Экстренная медицина

Мнение о возможно раннем лечении врожденного вывиха бедра в настоящее время получило почти всеобщее признание. Консервативное и опера­тивное лечение этой патологии можно разделить на несколько этапов.

Консервативное лечение в первые недели жизни ребенка основано прежде всего на раннем выявлении и раннем лечении, что обеспечивается своевременной организацией ортопедических профилактических осмотров. Лечение осуществляют родители, которые проходят для этого специальное обучение. Гимнастика сводится в основном к отведению ног, согнутых в коленном и тазобедренных суставах, до плоскости стола, враща­тельным движениям бедер с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведенных ногах. Упражнения делают по 6—7 раз в сутки (при каждом пеленании ребенка), по 15—20 упражнений в один сеанс. Пеленание ребенка должно быть свободное.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава (после клинической и рентгенологической диагностики) в ранних стадиях — в первые недели жизни сводится к следующим мероприятиям. Накладывают отводящую щину ЦИТО, назначают противорахитическое лечение, лечебную гимнастику, массаж. Лечение на шине продолжа­ется 4—6 мес с нагрузкой на ногу не раньше 1 года (после рентгено­логического контроля) при амбулаторном наблюдении до 5-летнего возраста.

Лечение вывиха бедра в ранних стадиях — в первые недели жиз­ни — начинают с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах ногам положение отведения. Предложено несколько видов шин для лечения врожденного вывиха бедра в раннем возрасте. Необходимо отметить, что все предлагаемые шины призваны создавать определенные положения конечностям, обеспечивающие максимальные условия для вправления: сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах до прямого угла и отведение их до горизонтальной плоскости (первое положение Лоренца), несколько выпрямленное положение ног до тупого угла в указанных суставах (второе положение Лоренца) и полностью выпрямленные ноги, но в несколько отведенном положении (третье положение Лоренца). Так, если при дисплазии сустава возможно лечение в шинах, придающих третье положение Лоренца, — шине Виленского, ЦИТО и др., то для лечения истинных вывихов в ранних стадиях больному необходимо накладывать шины в первом положении Лоренца (шины Волкова, стремя Павлика, подушка Фрейка и др.). Ребенок в по­добных шинах находится в течение 4 мес. Шина модели Волкова удобна тем, что в ней после снимания передней крышки на животе можно производить несколько гимнастических манипуляций при отведенных ногах.

Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше одного года.

Когда ребенок начинает ходить, вправление вывиха обычным пазведением ног, как правило, не удается. Прежде в таких случаях примерли одномоментное вправление вывихнутого бедра под наркозом. Наибольшее распространение получило форсированное вправление с последующим лечением — сменными глухими гипсовы­ми повязками по методу Лоренца. Однако вправление по методу Лоренца часто приводило к асептическому некрозу головки бедра и стойким контрактурам в тазобедренном суставе. Поэтому одномо­ментное форсированное вправление вывиха и иммобилизация жесткими повязками, полностью исключающими движения в тазо­бедренном суставе, не должно применяться.

Вправление головки бедра при врожденном вывихе должно быть постепенным, а по­вязка или шина — обеспечивать движения в тазобедренном суставе, т. е. все лечение должнобыть функциональным.

В настоящее время для постепенного низведения головки и вправления вывиха используется постоянное вытяжение за ногу или специальные шины и аппараты.

В 1961 г. М. В. Волковым была разработана специальная по­вязка — кроватка, дающая возможность при вправлении вывиха и иммобилизации проводить движения в тазобедренных суставах, что полностью исключает образование контрактур и снижает количество асептических некрозов.

При асептическом некрозе головки бедра необходимо исключить полностью нагрузку на конечность и использовать физиотерапевти­ческие методы лечения, а также массаж и лечебную физкультуру.

Оперативное лечение врожденного вывиха бедра. Хирургическое вмешательство при врожденном вывихе бедра в настоящее время показано в 2-летнем возрасте, а при невправимости вывиха можно оперировать начиная с 1 года жизни.

Показания к открытому вправлению:

Все виды оперативного лечения при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы:

Открытое вправление врожденного вывиха бедра может быть осуществлено простым вправлением при хорошо сформированной головке и впадине или перед вправлением проводят углубление вертлужной впадины.

Техника операций. Для подхода к суставу чаще всего пользуются нару­жным или передненаружным доступом (рис. 319). Вскрывают суставную сумку в продольном направлении, головку бедренной кости вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек, которые мешают вправлению головки. Если операция производилась без отсечения большого вертела, гипсовую повязку накладывают на 2—3 нед, при отсечении большого вертела сроки ношения гипсовой повязки несколько удлиняются (на 2 нед).

При неглубокой вертлужной впадине требуется ее углубление, для чего пользуются различными по форме и величине фрезами. После удаления хрящевого покрова вертлу­жной впадины показана пластика сустава. Когда головка недостаточно центрирована (антеверсия), открытое вправление рекомендуется сочетать с деротационной остеотомией.

Рис. 319. Доступы к тазобедренному суставу. а – по Кохеру; б - по Мэрфи-Лексеру-Оллье; в -по Лангенбеку; г - медиальный (по Лудлоффу), д — по Омбреданну.

Рис 320.  Паллиативные операции при врожденном вывихе бедра. а - бифуркация по Лоренцу; 6 -остеотомия бедра по Шанцу; в - операция Во-Лями.

Реконструктивные операции без вскрытия сустава. Реконструкция верхнего края вертлужной впадины с образованием навеса (по Кенигу) применяется при дисплазии тазобедренного сустава и подвывихе головки, когда она центрирова­на в вертлужной впадине. Задача операции — дать надежный упор головке бедренной кости и предупредить подвывих тазобедренного сустава. Операцию можно производить начиная с 2-летнего возраста до 25—30 лет, т. е. пока еще не наступили артритические изменения.

Операция бифуркации (или вилкования) производится у больных с остаточными явлениями после врожденно­го вывиха в тазобедренном суставе, нелеченных или лечившихся с неудовлетворительными результатами. Операция может быть при­менена у больных старше, 30 лет. Уровень остеотомии должен соответствовать центру суставной впадины. После остеотомии производится вправление периферического конца бедренной кости в вертлужную впадину (рис. 320, а). Момсен предложил в прокси­мальном конце периферического фрагмента бедренной кости оста­влять костный шип, который внедряется в паз центрального фрагмента.

При тех же показаниях пользуются более низкой остеотомией бедренной кости по Шанцу — на уровне нижней границы таза. Цель операции — создание упора на тазовую кость — достигается тем, что выше и ниже места остеотомии в бедренную кость вбивают длинные металлические стержни. Перекрещиваясь под нужным углом, они создают необходимый для упора угол в бедренной кости, а наложенная гипсовая повязка позволяет прочно удерживать их на срок, необходимый для консолидации (рис. 320, б).

Большое распространение, особенно в раннем детском возрасте, при врожденных вывихах бедра получили внесуставные операции на подвздошной кости.

Полная остеотомия таза в области основания подвздошной кости по Киари (рис. 321, а). Показаниями к операции являются случаи прогрессирующих подвывихов при хорошо выра­женной крыше вертлужной впадины и дисплазия тазобедренного сустава.

После обнажения нижней части вертлужной впадины производится ее горизонтальное рассечение долотом или пилой Джильи. При отведении бедра головка, находящаяся на уровне впадины, смеща­ется вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и покрывается костным навесом из сместившейся подвздош­ной кости. При антеверсии в дополнение к остеотомии таза следует производить подвертельную деротационную остеотомию бедра. После операции кокситную повязку с распоркой накладывают на 2 мес.

Солтер предложил рассекать подвздошную кость в ее основании, а в распил между отломками вставлять треугольный костный ауто-трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости (рис. 321, б). Операция Солтера показана при скошенной крыше вертлужной впадины, так как после вмешательства дистальный фрагмент подвздошной кости принимает более наклонное кнаружи положение и головка бедренной кости накрывается подвздошной костью. Операция Солтера проходит без отведения бедра и конечность после операции загипсовывают в среднем положении на 2—3 мес.

Рис. 321. Внесуставные операции при дисплазии тазобедренного сустава. а — остеотомия таза по Хиаря; 6 —остеотомия таза по Солтеру.

При надацетабулярном врожденном вывихе, когда имеется хорошо сформированный неартроз и головка бедра получает хоро­шую опору в новой суставной впадине, отсутствует лордоз и нет контрактур, показана операция низведения большого бугра вместе с ягодичными мышцами на 3—5 см ниже своего места (операция Во­лями). Фиксируют бугор к бедренной кости штифтом, гвоздем, проволокой и т. д. После операции исчезает симптом Тренде-ленбурга и больные перестают хромать.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.