Ревматоидный артрит. Патологическая анатомия и клиническая картина |
Клиническая хирургия - Травматология и ортопедия |
Ревматоидный артрит — хроническое, реже подострое, заболевание, основным и наиболее распространенным симптомом которого служит прогрессирующее немикробное воспалительное поражение суставов, сочетающееся с различными внесуставными и системными проявлениями. Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения достигает 4%. Преобладающее большинство больных— женщины. Этиология ревматоидного артрита неизвестна. Патологические проявления заболевания позволяют отнести ревматоидный артрит к классическому варианту болезней иммунных комплексов с локализацией пускового механизма и основного иммунологического конфликта в синовиальной оболочке. Измененная синовиальная жидкость является источником образования иммуноагентов, обусловливающих прогрессирующее течение заболевания и поддерживающих воспалительный процесс в суставе. Патологическая анатомия при ревматоидном артрите Заболевание характеризуется развитием стойкого синовита, чаще всего локализующегося в мелких суставах кистей и стоп. Однако нередко поражаются коленные и другие суставы. Синовиальная оболочка при этом пролиферативно утолщается, становится отечной, гиперемированной, ворсины ее значительно гиперплазируются и покрываются фибринозным экссудатом. Нормальная синовиальная оболочка замещается грануляционной тканью, которая наиболее пышно разрастается на участках, примыкали х к суставному хрящу, где она носит название паннуса. Он ишак зно распространяется на хрящ и подлежащую костную ткань, обусловливая их деструкцию в виде узур. Воспалительный процесс распространяется на периартикулярцые ткани: сухожильные влагалища, сами сухожилия и связки, фиброзную капсулу. Это приводит к развитию подвывихов и контрактур. Возможны спонтанные разрывы сухожилий. Нарушенная конгруэнтность суставных поверхностей вследствие их деструктивных изменений обусловливает развитие вторичного остеоартроза, весьма значительно выраженного при тяжелом и длительном течении ревматоидного артрита. Потеря суставного хряща может привести к развитию фиброзных, а затем и костных анкилозов. Начиная с раннего периода заболевания эпифизарные концы костей подвергаются остеопорозу. В дальнейшем остеопороз распространяется в сторону диафизов. В эпифизах к этому времени участки разрежения чередуются с грубыми костными балками.
Клиническая картина ревматоидного артрита Развитие суставного поражения при ревматоидном артрите может быть острым, подострым и хроническим. Начало ревматоидного артрита часто протекает незаметно, без ярких суставных проявлений и характеризуется неопределенными неприятными ощущениями в конечностях, зябкостью и покалыванием в пальцах, мышечной слабостью, некоторой скованностью движений, общим недомоганием, ухудшением работоспособности и аппетита. Иногда начальными проявлениями заболевания могут быть повышение температуры тела, анемизация, ириты, иридоциклиты или различные висцериты. В ряде случаев на рентгенограммах, сделанных в связи с острым, клинически недавно возникшим синовитом, выявляется картина эрозивного артрита. Он может быть обнаружен и в клинически непораженных суставах, обычно стоп или кистей. Все это свидетельствует о том, что ревматоидный артрит длительное время может протекать без выраженных жалоб, и только когда патологический процесс в пораженных синовиальных оболочках заходит далеко, заболевание проявляется артритом. Типичная локализация ревматоидного артрита — проксимальные межфаланговые, метакарпо- и метатарзо-фаланговые суставы с симметричным поражением. Весьма характерно чувство утренней скованности и раннее развитие мышечных атрофии. В некоторых случаях хроническое течение артрита приводит к резко выраженному нарушению формы суставов. Уже в период острых болей в I стадии заболевания имеется тенденция к образованию контрактур. Для поражения тазобедренного сустава характерна сгибательно-приводя-щая контрактура, для коленного — сгибательная контрактура с наружной ротацией и вальгусным отклонением голени. В голеностопном суставе имеется тенденция к развитию эквинусной или плоско-вальгусной установки стопы. При поражении суставов верхней конечности развиваются приводящая контрактура плеча, сгибательная и пронационная установка предплечья, ладонная флексия и ульнарное отклонение кисти. При прогрессировании заболевания деформации нарастают за счет фиброза капсулы и связочного аппарата и развития подвывихов в суставах. В более поздних стадиях развивается фиброзный и костный анкилоз суставов в порочном положении. Для ревматоидного артрита характерны следующие деформации кисти. Ульнарная девиация пальцев — деформация типа «плавника моржа». Основная причина деформации — соскальзывание сухожилий разгибателей II—V пальцев с головок пястных костей в локтевую сторону. Пусковым моментом является артрит пястно-фаланговых суставов с перерастяжением капсулы и связок. Ненормальное положение сухожилий в результате их смещения приводит к отклонению пальцев в локтевую сторону. В дальнейшем развивается подвывих проксимальных фаланг пальцев. При деформации типа «плавника моржа» резко страдает функция кисти. Деформация типа «гусиной шеи» — сгибательная контрактура пястно-фалангового и дистального межфалангового суставов с одновременной гиперэкстензией проксимального межфалангового сустава. Деформация обусловлена контрактурой межкостной и сгиба-тельной мышц или сухожилий. Деформация типа «пуговичной петли» («бутоньерки») — сгибание средней фаланги и разгибание концевой фаланги. Деформация обусловлена разрывом центрального пучка сухожилий разгибателя пальца на уровне проксимального межфалангового сустава. При этом латеральные порции сухожилия смещаются в ладонную сторону. В результате смещения сухожилие уже не разгибает, а сгибает среднюю фалангу. Деформация является следствием артрита проксимального межфалангового сустава и в значительной степени нарушает функцию кисти. Серьезную опасность представляет поражение атланто-окципи-тального сустава с развитием подвывиха в нем и последующим сдавлением спинного мозга. У некоторых больных развиваются асептические некрозы головок бедренных костей или, реже, другой локализации, чему способствует глюкокортикоидная терапия. В связи с вовлечением в процесс внутренних органов различают суставную и суставно-висцеральную формы ревматоидного артрита. Висцеральные и системные проявления весьма разнообразны и подчас определяют прогноз заболевания, а также жизненный прогноз. В основе большинства висцеральных проявлений лежат васкулиты, которые определяют также развитие многих периферических синдромов (полиневриты, синдром Рейно, некротизирующие изъязвления и пр.). Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является развитие амилоидоза (чаще с поражением почек) и системных васкулитов. Висцеральной патологии нередко сопутствуют ревматоидные узелки — плотные подкожные образования диаметром от 0,3 до 1,5 см, локализующиеся на разгибательной поверхности суставов. В таких случаях в сыворотке крови и синовиальной жидкости в высоком титре выявляется ревматоидный фактор и снижается содержание комплемента. Все это является плохим прогностическим признаком. Диагностика типичных суставных деформаций, особенно в сочетании с ревматоидными узелками, высоким титром ревматоидного фактора и характерной рентгенологической картиной, не вызывает затруднений. Большие трудности при постановке диагноза возникают в начальных стадиях заболевания и в случае моно- или олигоартритов, когда рентгенологические и сывороточные изменения, характеризующие ревматоидный артрит, отсутствуют. В подобных случаях необходимо проведение бактериологического, цитологического, биохимического и гистологического исследования взятой при биопсии синовиальной оболочки. В случае ревматоидного артрита синовиальный экссудат стерилен, мутный, желтого цвета, иногда с зеленым оттенком, возможна примесь фибрина, придающего ему серый оттенок; он низкой вязкости и беден муциновым сгустком. Содержание лейкоцитов составляет (1—10)х 109/л с абсолютным преобладанием нейтрофилов (65—85%), белка около 42%. Для ревматоидного артрита характерно обнаружение в синовиальной жидкости так называемых РА-клеток (ригоцитов), которыми являются нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы. Иммунологические исследования синовиальной жидкости позволяют выявить весьма характерные (но не абсолютно патогномоничные) для ревматоидного артрита признаки: значительное повышение содержания иммуноглобулинов, снижение количества комплемента и наличие ревматоидного фактора, проявляющегося раньше, чем в сыворотке. Биопсия синовиальной оболочки практически может производиться из всех суставов. Предложены следующие диагностические критерии ревматоидного артрита: 1. Утренняя скованность.2. Боль при движении и пальпации суставов. 3. Опухание (утолщение) мягких тканей или выпот, наблюдаемые врачом. 4. Вовлечение в процесс на протяжении 3—6 мес 1—2 суставов. 5. Симметричность поражения суставов. 6. Подкожные узелки на разгибательных поверхностях вблизи суставов. 7. Типичная для ревматоидного артрита рентгенологическая картина. 8. Положительная реакция Ваалера — Розе или латекс-тест. 9. Бедная муцином синовиальная жидкость. 10. Характерные гистологические изменения в синовиальной оболочке. 11. Характерные гистологические изменения в ревматоидном узелке. При наличии семи из перечисленных признаков ревматоидный артрит считают классическим, пяти — достоверным, трех — вероятным и двух — предположительным. В зависимости от активности патологического процесса различают три стадии выраженности ревматоидного артрита:
При этом следует различать местную активность — для отдельных суставов и общую — для всего заболевания в целом. Вопрос об общей степени активности заболевания решается на основании комплексной оценки ряда показателей: клинической выраженности и распространенности воспалительно-деструктивного поражения суставов, величины лабораторных показателей воспаления, показателей состояния гуморального иммунитета (гамма-глобулином, иммуноглобулинов, комплемента, ревматоидного фактора) и эффективности проводимой терапии. При решении вопроса о местной активности патологического процесса в том или ином суставе (чаще в колонном), что особенно важно при оценке показаний к ортопедическому лечению, учитывая следующие показатели: клиническая выраженность экссудативно-воспалитель-ных изменений в суставе, данные цитологического, биохимического и иммунологического исследований синовиальной жидкости, выраженность морфологических проявлений ревматоидного синовита, результаты радиоизотопного исследования с радиоактивным технецием и радиоактивным ксеноном (гамма-артрометрия). По степени рентгенологической выраженности костно-хрящевой деструкции характеризуют стадию ревматоидного артрита.
В оценке функционального состояния суставов различают три степени ревматоидного артрита. При функциональной недостаточности I степени (ФН-1) имеется легкое ограничение объема движений, не лишающее больного профессиональной трудоспособности. При функциональной недостаточности II степени ограничение функции суставов лишает больного профессиональной трудоспособности и значительно ограничивает возможность самообслуживания. Функциональная недостаточность III степени характеризуется очень резким ограничением или полной потерей подвижности суставов. Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами