Экстренная медицина

Рубцовая деформация ладонного апоневроза — контрактура Дюпюитрена, наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте 50—60 лет. В основе патологического процесса лежит коллагеново-рубцовая дисплазия ладонного апоневроза и его ретракция.

В начальных стадиях заболевания применяют настойчивую консервативную терапию в виде систематических парафиновых аппликаций, озокерита, грязей на ладонную поверхность в сочетании с электрофорезом лидазы, гиалуронидазы, йода. Применяют также диадинамические токи. Эффективна УВЧ-терапия. В домашних условиях проводят повторные горячие ванны для кисти с одновременными движениями пальцев под водой, массажем пораженных участков ладони. В начальных стадиях консервативной терапией удается замедлить прогрессирование патологического процесса, размягчить фиброзные тяжи. Радикальным может быть лишь оперативное лечение — иссечение пораженного патологическим процессом ладонного апоневроза.

Показание к операции — функциональная недостаточность кисти, ограничение движения пальцев, работоспособности. При выраженном поражении ладонного апоневроза, контрактуре Дюпюитрена III степени, операцию производят в стационарных условиях. За несколько дней до операции больной ежедневно моет кисти горячей водой с мылом и щеткой. Применяют также парафиновые аппликации для размягчения кожи.

Используют проводниковую анестезию срединного и локтевого нервов или внутрикостную анестезию с наложением жгута на предплечье. На ладони над измененным апоневрозом проводят 2-образный разрез кожи, при необходимости дополняют его боковыми разрезами на пальцах. Рассекают только кожу и отсепаровывают ее в обе стороны с образованием двух больших ладонных лоскутов. Обнажают почти полностью ладонный апоневроз. Под него в дистальном отделе подводят зажим Бильрота и рассекают в поперечном направлении. Края апоневроза берут зажимом, приподнимают и постепенно иссекают, отделяя от подлежащих тканей в пределах здоровых его участков. Иссекают также апоневротические тяжи, идущие на пальцы. Для этого используют как ладонный доступ, так и дополнительные боковые разрезы на пальцах. Поперечный разрез по ходу дистальной ладонной складки создает недостаточный доступ к апоневрозу.

Некоторые авторы считают целесообразным иссекать весь апоневроз, в том числе и неизмененный, так как возможны в будущем его рубцовое перерождение и рецидив контрактуры. Иссекают также фиброзные тяжи, идущие от апоневрозов вглубь. Уделяют внимание тщательному гемостазу. Рану зашивают с обеспечением адаптации краев. Целесообразно оставить между швами резиновый выпускник. Иммобилизация обязательна — гипсовая лонгета на пальцы, кисть и предплечье. Через неделю начинают движения пальцами, постепенно расширяя амплитуду. Иммобилизацию прекращают через 1,5 нед и назначают дозированную лечебную физкультуру. Общий срок послеоперационного лечения составляет 1 мес.

При относительно ограниченных формах контрактуры Дюпюитрена, во II ее стадии оперативное лечение проводят в поликлинике, если это позволяют условия и профессиональная подготовка хирурга. Рациональная методика операции предложена Е. В. Усольцевой (1986). Проводят поперечный разрез кожи длиной 4—5 см у основания ладони между возвышениями I и V пальцев. Обнажают конус ладонного апоневроза. Отсепаровывают проксимальный край раны и захватывают зажимом суженную часть апоневроза возможно дальше и пересекают его на уровне перехода в сухожилие длинной ладонной мышцы. Дистальную часть пересеченного апоневроза приподнимают на зажиме и отделяют от короткой ладонной мышцы в области возвышения V пальца от подлежащей клетчатки и сухожильных влагалищ. Трапециевидный конус апоневроза дистальнее отсекают.

После этого разгибание пальцев становится свободнее. Рану закрывают салфеткой. Проводят поперечные разрезы на уровне максимально выраженных фиброзных узлов апоневроза, чаще у дистальной ладонной борозды с локтевой стороны. Рассекают не только кожу, но и измененный апоневроз, под которым расположены сухожильные влагалища сгибателей пальцев. Рану разводят крючками и под контролем зрения иссекают все доступные тяжи и узлы в проксимальном и дистальном направлениях. Разгибание пальцев после этого становится свободным.

После снятия кровоостановливающего жгута с предплечья производят гемостаз в ранах прошиванием и лигированием поврежденных сосудов. Проверяют степень восстановления активных и пассивных движений пальцами. На проксимальную рану накладывают вертикальные П-образные швы по Донати. Если и на ладонной ране кожа относительно подвижна и края раны легко сближаются при разогнутых пальцах, то эту рану также ушивают. Чаще же дистальная поперечная рана на ладони оставляется незашитой, в нее закладывают для дренирования пучок кетгута. Накладывают асептическую повязку на всю ладонь в разогнутом положении пальцев. Отводят и противопоставляют I палец. Для удержания пальцев в разогнутом положении в ладонь вкладывается продольно стерильный плоско скатанный бинт. Накладывают фиксирующую повязку. Предплечье и кисть подвешивают на косынке.

Перевязку производят на следующий день. Обычно меняют только верхние слои повязки. На 5—6-й день меняют всю повязку, удаляют из раны кетгут, рану обрабатывают перекисью водорода. Открытую рану на ладони покрывают салфеткой, смоченной стерильным маслом шиповника, вазелиновым маслом, и накладывают повязку. Проводят дозированную лечебную физкультуру, постепенно расширяя нагрузку и объем движений. Швы снимают на 10—14-й день. Открытая рана заживает вторичным натяжением через 20—25 сут. Срок нетрудоспособности составляет 35 сут.

Исходы зависят от методов лечения. По данным Е. В. Усольцевой и К. И. Машкары (1986), после комплексной консервативной терапии у половины больных наблюдалось улучшение с задержкой прогрессирования заболевания на протяжении 3  лет;  у  остальных  развитие контрактуры продолжалось. После операции хороший результат отмечен у 61% больных (восстановление функции пальцев и кисти) и еще у 20% при сохранении функции контрактура полностью не устранилась; прогрессирование болезни наблюдалось у 19%.

Наиболее частые осложнения операции: гематома, краевой некроз кожи, стягивающие послеоперационные рубцы, нарушение чувствительности.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.