Экстренная медицина

Врожденный вывих бедра — это порок развития тканей тазобедренного сустава, при котором может наблюдаться выхождение головки бедренной кости из вертлужной впадины. Этот порок развития охватывает все элементы сустава: вертлужную впадину, головку, проксимальный конец бедренной кости, сухожильно-связочный аппарат, окружающие мышцы.

Частота врожденного вывиха бедра неодинакова в различных странах и зависит от ряда условий: социальных, климатических, национальных. Порок практически не наблюдается в странах Азии и Африки, что объясняется национальными обычаями, особенностями ухода за ребенком в течение первых месяцев жизни. В этот период детей туго не пеленают, а носят на спине или на боку с разведенными ногами, тем самым создаются благоприятные условия для развития сустава в период его интенсивного роста. Тугое пеленание, принятое в некоторых районах Грузии, способствует увеличению случаев данного заболевания до 9 на 1000 новорожденных. Необходимо отметить, что дисплазия сустава встречается чаще: у 16 из 1000 новорожденных, а тяжелый вывих бедра составляет 5—7 случаев на 1000 новорожденных (данные для центральных районов Европейской части страны).

Односторонний вывих преобладает над двусторонним. Левосторонний вывих встречается в 2 раза чаще правостороннего. Женский пол поражается в 5 раз чаще мужского.

Этиология и патогенез. Врожденный вывих бедра — заболевание полиэтиологическое. Порок может передаваться по наследству, доминантно по женской линии. В семье может быть несколько больных. Чаще все-таки это эмбриопатия, которая возникает в первые 3 мес беременности.

Ведущими в патогенезе являются дисплазия тканей области тазобедренного сустава; гипоплазия впадины, ее уплощение, малые размеры головки бедра, замедленное ее окостенение; поворот проксимального конца бедра кпереди (антеторсия); аномалия развития нервно-мышечного аппарата в области тазобедренного сустава. С возрастом головка смещается кверху и кзади, к крылу подвздошной кости. Капсула сустава растягивается, приобретает форму песочных часов. Впадина уплощается еще больше, ее верхнезадний край остается недоразвитым. Головка бедренной кости, лишенная нагрузки, отстает в развитии и уплощается, шеечно-диафизарный угол увеличивается; усиливается антеторсия; круглая связка гипертрофируется или атрофируется.

Клиника заболевания у детей первого года жизни. Клинические проявления заболевания в течение первого года жизни немногочисленны. Диагностика порока представляет определенные трудности. С целью своевременного выявления заболевания в нашей стране принят систематический осмотр детей при рождении акушером или педиатром родильного дома, осмотр педиатром и ортопедом в поликлинике в возрасте 3—4 нед, 3, б и 12 мес.

Наиболее частыми симптомами являются следующие:

1. Симптом щелчка. Описан в 1934 г. советским ортопедом В. О. Марксом. При отведении бедер (бедра и голени согнуты под прямым углом) определяется характерный щелчок за счет вправления головки бедренной кости в суставную впадину. При приведении бедер головка вновь вывихивается. Разведение бедер производят медленно, избегая форсированных движений. Симптом исчезает к 10—14-му дню, но в редких случаях может сохраняться более длительное время. Симптом щелчка, или соскальзывания, определяется лишь при вывихнутой головке и отсутствует при дис-плазии тазобедренного сустава.
2. Ограничение отведения бедер. В норме бедра отводятся до поверхности стола, на котором осматривают ребенка. Симптом может наблюдаться и при ряде других состояний, в частности при спастическом парезе.
3. Асимметрия кожных складок на бедрах или неравномерное их количество. На стороне вывиха складок больше. Симптом не абсолютен, так как может наблюдаться и у здоровых детей. Он приобретает диагностическую ценность лишь в сочетании с другими симптомами.
4. Укорочение конечности. Определить длину конечностей сантиметровой лентой трудно, поэтому о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов. С этой целью ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах и определяют уровень расположения коленных суставов.
5. Наружная ротация отмечается на больной стороне. Она хорошо видна у спокойно лежащего ребенка.

Перечисленные клинические симптомы немногочисленны и, кроме симптома соскальзывания, недостоверны. На их основании можно заподозрить вывих бедра. Установить диагноз возможно лишь с помощью рентгенологического обследования. Показаниями к исследованию служат данные анамнеза (наличие вывиха бедра у родителей или родственников, заболевание матери во время беременности, ранние токсикозы, поперечное и тазовое положение плода), а также клинические симптомы заболевания.

Рентгеновский снимок производят ребенку, лежащему на спине с вытянутыми, приведенными ногами с некоторой внутренней ротацией. Таз плотно прижат к кассете. Половые органы защищают свинцовой пластинкой. При правильно выполненном снимке крылья подвздошных костей одинакового размера.

Для оценки состояния тазобедренного сустава предложено множество схем. Мы приводим схему Хильгенрайнера и Рейнберга (рис. 215).

Рис. 215. Рентгенодиагностика правостороннего врожденного вывиха бедра (схема). 1 — у детей до 6 мес (схема Хильгснрайнера); а—ацетабулярный угол (индекс), не более 30°; h — не менее 10 мм (норма); d — не более 13—14 мм (норма); II — у детей старшего возраста (схема Рейнберга): а — линия Келлера; б — линия Омбредана; в —линия Шентона; г ~ дуга Кальве; а — ацетабулярный угол; р — угол Виберга.

На рентгенограмме проводят ряд линий:

а — линия Келлера, проведенная через центры обеих впадин (У-образные хрящи); h — перпендикуляр от наивысшей точки диафиза до линии Келлера, в норме он составляет не менее 1 см; б — линия Омбредана, вертикальная линия, опущенная от верхнена-ружиого края крыши впадины сустава. В норме головка бедренной кости расположена на этой линии или кнутри от нее; а-ацетабулярный угол (индекс): угол, заключенный между линией Келлера и линией, проведенной по краю крыши впадины, в норме он не превышает 30° (у новорожденного).

В зависимости от тяжести изменений различают три степени заболевания: дисплазию, подвывих, вывих. При дисплазии увеличен ацетабулярный угол. При подвывихе он также увеличен, но еще уменьшено расстояние п. При вывихе проксимальной конец бедренной кости, или ядро окостенения головки бедра, располагается выше линии Келлера, кнаружи от линии Омбредана, ацетабулярный угол увеличен.

Диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года представляет меньше затруднений. Как правило, дети начинают позже ходить. Первые шаги делают в возрасте 1 1/2 лет. Походка неустойчивая: хромота при одностороннем вывихе или переваливающаяся, «утиная» походка — при двустороннем. Усилен поясничный лордоз. Живот отвисает. Больная конечность находится в положении наружной ротации. Определяется относительное укорочение (расстояние от верхиепередней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки) больной конечности. Абсолютная длина (от большого вертела до внутренней лодыжки) ног одинаковая.

Большой вертел располагается выше линии Розера — Нелатона. Эта линия соединяет седалищный бугор с верхнепередней остыо подвздошной кости. В норме большой вертел располагается на этой линии или ниже ее. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и в то же время наблюдается разболтанность в тазобедренном суставе, что проявляется чрезмерной наружной ротацией бедра (симптом Шассеньяка) и положительным симптомом низведения: при продольной тракции определяется перемещение не фиксированной в суставе головки бедренной кости по крылу подвздошной кости. Постоянно выявляется симптом Тренделенбурга: при опоре на вывихнутую конечность противоположная половина таза опускается, в норме она поднимается. Этот симптом указывает на слабость ягодичных мышц, которые при вывихе бедра находятся в расслабленном состоянии за счет сближения точек прикрепления. Этот симптом может наблюдаться при ряде других состояний и заболеваний, таких, как coxa vara, паралич ягодичных мышц.

Из изложенного следует, что основные симптомы не патогномоничны для врожденного вывиха бедра и могут наблюдаться при ряде других заболеваний, поэтому клиническое исследование важно для выявления больных с подозрением на вывих бедра и дальнейшего рентгенологического обследования.

Рентгенологические изменения в суставе позволяют не только подтвердить диагноз, но наметить план и выбрать метод лечения больного. Объем исследования зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. На обзорном снимке обоих тазобедренных суставов обращают внимание  на выраженность верхнего края вертлужной впадины, ее сферичность, конгруэнтность суставных поверхностей, форму, размеры и структуру головки бедренной кости и ее отношение к диафизу, т. е. определяют шеечно-диафизарный угол (в норме 126—130°) и угол антеторсии (в норме до 40°). При подозрении на чрезмерную антеторсию производят дополнительный снимок с внутренней ротацией конечностей и их разведением. Вычисляют шеечно-диафизарный угол, определяют угол антеторсии.

На обзорной рентгенограмме находят также ацетабулярный индекс, линию Шентона (линия, проведенная по верхнему краю запирателыюго отверстия и нижнему краю шейки бедра, в норме это правильная дуга). Если линия становится ломаной, то это указывает на дисторсию головки. Важно определить степень покрытия головки впадиной, угол Виберга. Он образован линиями, проведенными из центра головки бедренной кости вертикально и через наружный край впадины. В норме он более 20°. Уменьшение его указывает на уплощение впадины.

В тех случаях, когда необходимо получить информацию о рентгенонеконтрастных образованиях сустава (лимбус, круглая связка головки бедренной кости, капсула), необходима контрастная артрография. С этой целью под наркозом в полость сустава вводят 10—15 мл 35—40% раствора контрастного вещества (кардио-траст, трийотраст и др.) и по рентгенограмме судят об изменениях в суставе.

Рентгенологически по тяжести заболевания различают 5 степеней вывиха: при I степени головка находится латералыю, на уровне впадины (предвывих), при II степени — выше горизонтальной линии, проведенной через У-образные хрящи, у края впадины (подвывих), при III степени — над лимбусом впадины, при IVcre-пени— покрыта тенью крыла подвздошной кости, при V степени — на уровне верхней части крыла подвздошной кости.

Дифференциальный диагноз проводится с приобретенными вывихами бедра различной этиологии и coxa vara.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.