Экстренная медицина

Травма черепно-мозговая — механическое повреждение че­репа и его содержимого.

Симптоматология и клиника. По клиническим про­явлениям и течению, определяющим лечебные мероприятия, черепно-мозговая травма подразделяется на две основные группы: 1) закрытую, при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга него оболо­чек, и 2) открытую, которую рассматривают как первично инфицирован­ную.

К закрытой травме относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целостность кожных покровов головы либо ранение мягких тканей черепа не сопровождается повреждением его кос­тей. Открытая черепно-мозговая травма характеризуется наличием од­новременного повреждения мягких покровов головы и черепных костей. Она в свою очередь подразделяется на непроникающую и проникающую в зависимости от целости твердой мозговой оболочки. Как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме механическое повреждение мозга может проявляться его сотрясением, ушибом, сдавлением либо различными их сочетаниями.

Местные повреждения мозга могут быть весьма разнообразны и пред­ставлены ограниченными ушибами и массивными разрушениями мозго­вого вещества, локальными сдавлениями мозга костными фрагментами, гематомой и др. Повреждения черепа могут быть в виде трещин, дырчатых и вдавленных переломов, переломов костей основания с вскрытием при­даточных пазух уха и носа и др. Степень указанных повреждений зави­сит от характера повреждающего агента, силы и длительности его воз­действия.

В механизме черепно-мозговой травмы, помимо непосредственного повреждения мозга, имеет значение одномоментная механическая дефор­мация черепа и мозга, распространяющаяся в виде волны от точки прило­жения ударной силы, с ушибом мозга о костные выступы внутренней по­верхности черепа и отростки мозговой оболочки, иногда по механизму противоудара. Гидродинамическая волна, возникающая в момент нанесения травмы, также обусловливает повреждение различных образований мозга на отдалении и является причиной распространенных субэпендимарных кровоизлияний.

В патогенезе клинических проявлений черепно-мозговой травмы ве­дущую роль играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, которые являются первичным пусковым механизмом последовательно развивающихся сосудистых, ликвороциркуляционных и зндокринно-гуморальных нарушений.

Реакции сосудистой системы мозга проявляются распространенными спазмами с последующей гиперемией мозга, сосудистыми стазами и веноз­ным застоем. Закономерны точечные кровоизлияния в стволе мозга в результате разрыва мелких сосудов и рег diapedein.

В основе ликвороциркуляционных нарушений лежат изменения со­судистой системы мозга. Они проявляются нарушениями проницаемости гемато-энцефалического барьера, гипо- или гиперфункцией сосудистых сплетений мозговых желудочков, ликворной гипер- и гипотензией.

Обычно резко страдает регуляторная функция диэнцефалыю-гипофизарной системы, следствием чего является нарушение гормонального баланса в организме, расстройство водного и солевого обмена. Нервно-рефлекторные нарушения церебрального кровообращения и связанные с ними повышенная сосудистая проницаемость, гипоксия мозга, ликворо-циркуляционные нарушения, изменения водного и солевого обмена и др. ведут к отеку — набуханию мозговой ткани. Последнее может явиться ведущим патогенетическим фактором, определяющим в последующем течение болезни и ее исход.

Клинически местные повреждения мозга проявляются соответствую­щими очаговыми симптомами, которые чаще носят характер выпадений. В остром периоде черепно-мозговой травмы они в большинстве случаев маскируются общемозговыми симптомами, среди которых первое место занимают нарушения сознания. В зависимости от тяжести травмы отключение сознания может быть мимолетным или продолжаться несколько ча­сов и суток. Закономерны рвота, выраженные вегетативно-сосудистые реакции, иногда со значительными колебаниями артериального давления, менингеальные симптомы. Наблюдается угнетение рефлекторной сферы, снижение реакций на болевые раздражения, выпадение корнеальных рефлексов, анизокория, стволовый спонтанный нистагм и др. Прогности­чески опасным симптомом всегда является нарушение дыхания (см. Со­трясение, Ушиб, Сдавление мозга, Переломы черепа). При закрытой че­репно-мозговой травме приблизительно у половины пострадавших отме­чается ликворная гипертензия. Но нередко ликворное давление остается нормальным или снижается (ликворная гипотензия). Последняя является правилом при открытых черепно-мозговых повреждениях и встречается в трети случаев при закрытой травме.

Течение черепно-мозговой травмы в остром периоде зависит от тяжес­ти местных повреждений мозга, крово- и ликвороциркуляционных рас­стройств, сопутствующего отека или нарастающего сдавления мозга. При их прогрессировании всегда существует опасность нарушения жиз­ненно важных функций, которые определяют исход черепно-мозговой травмы в остром периоде. По миновании острого периода дальнейшее те­чение заболевания определяется возможностью сопутствующих инфек­ционных осложнений, особенно при открытых черепно-мозговых повреж­дениях.

Лечение при закрытой черепно-мозговой травме, если нет симпто­мов, указывающих на первичное сдавление мозга вследствие деформации черепа или вторичное — за счет гематомы, а также прогрессивного на­растания отека мозга, консервативное.

Лечебные мероприятия должны строго индивидуализироваться в зависимости от тяжести травмы и доминирования тех или иных патофи­зиологических механизмов. При первичном обследовании обязательна спинномозговая пункция с целью исключения субарахноидального кро­воизлияния (примесь крови в ликворе) и уточнения характера ликворо-динамических нарушений (ликворная гипер- или гипотензия), а также кранкографическое исследование.

Во всех случаях необходим строгий постельный режим, длительность которого при легких и средней тяжести травмах колеблется от 1 до 3 недель.

При легкой черепно-мозговой травме без четкой неврологической симптоматики дополнительно назначают анальгетики (анальгин или пира­мидон по 0,3, 1 мл 2% раствора промедола), антигистаминные препараты (2—3 мл 1% раствора димедрола, 1—2 мл пипольфена подкожно), вита­мины С и группы В перорально или подкожно.

При более тяжелых формах травмы, сопровождающихся ликворной гипертензией, показаны повторные спинальные пункции, дегидратирующие средства (20—40 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлористого натрия внутривенно, 10 мл 25% раствора сернокислой магне­зии внутримышечно). При высоких степенях гипертензии и нарастающем отеке мозга вводят внутримышечно 1 мл новурита в течение 2—3 дней. Мощное дегидратирующее действие оказывает капельное внутривенное вливание мочевины (30% раствор кристаллической мочевины из расчета 1 г на 1 кг веса пострадавшего в 10% растворе глюкозы). При ликворной гипетензии обильное питье, богатая хлоридами пища, внутривенные вли­вания дистиллированной воды (10 мл, вводить медленно!), подкожно 500—1000 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора, ко­феин (1 мл 10% раствора), папаверин (1—2 мл 2% раствора) подкожно. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности, если нет указаний на продолжающееся интракраниальное кровотечение, применяются сер­дечные аналептики (1—2 мл раствора кордиамина, 2—3 мл 20% камфарно­го масла подкожно), при падении сосудистого тонуса эфедрин (1 мл 5% раствора подкожно), норадреналин (2—5 мл 0,2% раствора в 500 мл 5% раствора глюкозы капельно внутривенно). В случаях значительного по­вышения артериального давления быстрый эффект оказывают эуфиллин (5—10 мл 2,4% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы), пентамин (1 мл 5% раствора внутривенно). При тяжелых черепно-мозговых повреждени­ях, сопровождающихся нарастающими нарушениями дыхания, если ды­хательные аналептики (0,5—1 мл 1% раствора лобелина, 1 мл раствора цититона, 1 мл раствора кариона подкожно) не оказывают положительного эффекта, прибегают к интубации или трахеостомии, при показаниях с переходом на искусственное аппаратное дыхание.

При субарахноидальных кровоизлияниях без признаков нарастающей гематомы показаны холод на голову, гемостатические средства (5 мл 0,3% раствора викасола внутримышечно, рутин 0,02 г 3 раза в день перорально, 10 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно), повтор­ные спинальные пункции с выведением ликвора до полной его санации.

При закрытой черепно-мозговой травме операция показана только при симптомах компрессии мозга (вдавленные переломы, гематомы, на­растающий отек мозга, не поддающийся консервативной терапии). При открытых повреждениях производят первичную обработку раны, удале­ние костных отломков, инородных тел, мозгового детрита и др. Дополни­тельно назначают энергичную антибактериальную терапию: пенициллин внутримышечно, тетрациклин, левомицин, олеандомицин, сигмомицин и др., внутривенно 10 мл 10—20% раствора норсульфазола, 5—10 мл 40% раствора уротропина.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова