Экстренная медицина

Разрушенное легкое туберкулезной этиологии. Это конечный этап развития туберкулеза легких. Эта форма не может быть причислена только к фиброзно-кавернозному туберкулезу, так как раз­витие ее происходит и другими путями: при резком нарушении проходи­мости главного бронха вследствие стенозирующего процесса (туберкулез бронха, бронхожелезистая фистула) или компрессия бронха извне казеозными лимфатическими узлами, при диффузных изменениях в легком (гематогенно-диссеминированный туберкулез).

Разрушенное легкое — это цирротический или кавернозно-цирротический процесс, возникший как следствие гиповентиляции легкого в со­четании с туберкулезными и нетуберкулезными воспалительными измене­ниями или в результате тотального поражения легкого туберкулезом с вто­ричным фиброзом.

Симптоматология и клиника. Клинически разрушенное легкое проявляется либо постоянной более или менее выраженной инток­сикацией, либо волнообразным течением со сменой вспышек и ремиссий. Клиническая картина, как и при фиброзно-кавернозном туберкулезе, обу­словлена не только специфическими изменениями, но и сопутствующей вторичной патологией в виде эмфиземы, бронхоэктазов, а также разви­вающейся легочно-сердечной недостаточностью.

Перкуторно над областью разрушенного легкого отмечается притуп­ление, а при аускультации дыхание либо не проводится, либо прослуши­ваются свистящие и гудящие хрипы, иногда влажные хрипы крупного калибра.

Разрушенное легкое подвергается рубцовому сморщиванию, следст­вием чего являются деформация и асимметрия грудной клетки, перетяжка органов средостения в сторону поражения, а иногда и так называемые медиастинальные грыжи вследствие компенсаторного перерастяжения здо­рового легкого с частичным перемещением его через переднее средостение в полость гемиторакса на больной стороне. При этом физикальное иссле­дование выявляют над участками, занятыми здоровой легочной тканью (обычно верхнепередние отделы), легочный перкуторный звук и везику­лярное дыхание. При рентгенологическом исследовании больных с раз­рушенным легким определяются сужение и тотальное затемнение легочного поля на пораженной стороне, перекрывающее тень ребер, со смеще­нием в эту сторону трахеи, тени сердца и больших сосудов. При кавернозно-цирротической форме на фоне затемнения определяется одно или несколько просветлений соответственно кавернам. Иногда на обычной рент­генограмме видна только одна крупная каверна в верхнем отделе, а бо­лее мелкие полости удается выявить только на суперэкспонированных снимках, так как они располагаются в толще подвергшейся цирротическому превращению, резко уплотнившейся легочной ткани. Бронхогра­фия выявляет грубые изменения бронхиального дерева (бронхоэктазы), а ангиопульмонография выявляет значительные изменения сосудистого рисунка (деформация сосудов, обеднение ткани сосудами).

При наличии медиастинальной грыжи часть гемиторакса на поражен­ной стороне занята неизмененной легочной тканью. Создается впечат­ление, что патологический процесс захватил только часть одного лег­кого.

Диагноз уточняется при бронхоскопии и особенно бронхографии здоро­вого легкого, которая выявляет, что часть бронхиальных ветвей направ­ляется в грыжевидное выпячивание легочной ткани на больную сторону. Цирротические или кавернозно-цирротические изменения в некоторых случаях могут ограничиваться пределами доли легкого (разрушенная доля).

Лечение. При   фиброзно-кавернозном  туберкулезе, как и при разрушенном  легком, антибактериальная терапия может  применяться только для ликвидации  обострения процесса. В некоторых случаях при -первой форме удается добиться рассасывания свежих бронхогенных ме­тастазов и, таким образом, некоторого отграничения процесса.

Длительная антибактериальная терапия нецелесообразна, так как сформировавшиеся рубцово-деструктивные изменения остаются стацио­нарными. Бактериостатический эффект при этой форме также нередко бывает недостаточным, потому что речь идет о больных, у которых антибак­териальные препараты, как правило, уже неоднократно и подолгу приме­нялись, к ряду из них выработалась лекарственная устойчивость, а к не­которым развилась непереносимость, делающая невозможной их примене­ние. Поэтому антибактериальное лечение перед операцией измеряется сроками, необходимыми для ликвидации явлений интоксикации и све­жего бронхогенного засева, и продолжается обычно 3—6 месяцев. Исклю­чением являются неоперабильные больные, у которых путем антибакте­риальной терапии стремятся достичь абациллирования мокроты, чтобы уменьшить их эпидемическую опасность. Продолжительность лечения в этих случаях увеличивается до 1—2 лет.

Основным методом лечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе и разрушенном легком является хирургический. В то же время хи­рургическое лечение при этих формах следует считать запоздалым, так как правильное лечение со своевременным включением операции в лечебный комплекс предотвращает развитие подобных тяжелых необра­тимых изменений. При этих процессах часто затруднительно решить воп­рос о выборе хирургического вмешательства для больных, находящихся на грани операбильности. В лечении больных фиброзно-кавернозным ту­беркулезом легких должен быть использован весь арсенал многочислен­ных хирургических вмешательств, а также сочетания различных опера­ций, индивидуально выбранных для каждого больного.

Применение резекционной хирургии оказывается возможным не бо­лее чем у 10% больных. Лобэктомия показана при разрушенной доле, а также при ограниченном пределами доли фиброзно-кавернозном тубер­кулезе. Эффективность ее достигает 75—80%.

При разрушенном легком, а также при одностороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе может быть выполнена пневмонэктомия. Она позволяет достичь эффекта у 70% этих тяжелобольных. В исключи­тельных случаях пневмонэктомию производят при наличии изолиро­ванной каверны в другом легком, имея в виду заживление ее под влия­нием дальнейшей антибактериальной терапии или возможность операции на единственном легком (резекции объемом не более двух сегментов либо кавернотомии).

При одностороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе, если резек­ция не показана, может быть применена торакопластика при условии отсутствия стеноза бронха. Процент клинического излечения в резуль­тате этой операции колеблется от 75 до 80. Наличие большой или гигантской каверны является показанием к кавернотомии — операции, не требующей значительных функциональных резервов органов дыха­ния и кровообращения и дающей до 80% хороших результатов. При на­личии таких каверн в обоих легких может быть произведена последова­тельная двусторонняя кавернотомия. При невозможности применить другое вмешательство может быть выполнена операция перевязки доле­вого или главного бронха для достижения рубцевания пораженной легоч­ной ткани с каверной в результате ателектаза. С этой же целью, но путем лимфостаза, предпринимается перевязка легочных вен в области корня легкого. В качестве паллиативного вмешательства для борьбы с легочным кровотечением может служить операция перевязки легочной артерии.

При стенозе главного бронха и поражении одной доли имеются показа­ния к лобэктомии с резекцией стенозированного участка и пластикой бронха. В отдельных случаях могут применяться такие сочетанные вмеша­тельства, как кавернотомия или кавернопластика с одномоментной пе­ревязкой бронха.

После операции применяется антибактериальная терапия на протяже­нии 6—12 месяцев, причем не менее 4 месяцев в стационаре и санатории. В дальнейшем в течение 2 лет проводятся противорецидивные курсы в ве­сенний и осенний периоды.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова