Экстренная медицина

Из гнойных заболеваний околопрямокишечной клетчатки разных локализаций к относительно легким формам относят подслизистый и подкожный парапроктиты (рис. 63).

Рис. 63. Схема основных локализаций гнойников при остром пара-проктите 1 — подкожный парапроктит; 2 — седалищно-прямокишечный парапрок-тит;  3 — тазово-прямокишечный  парапроктит;  4 — подслизистый  пара-проктит.

Подслизистый острый парапроктит

Лечение  подслизистого  острого парапроктита оперативное, обычно в стационарных условиях. Под кратковременным наркозом (иногда и под местной анестезией) вскрывают гнойник через прямую кишку, рассекая слизистую оболочку на участке наибольшего ее выпячивания. Рану оставляют открытой. Целесообразно растянуть сфинктер прямой кишки для создания покоя ране в послеоперационном периоде. Стул задерживают на несколько дней назначением сульфаниламидных препаратов. Накладывают промежностную повязку. Перевязки в последующие дни сочетают с сидячими ванночками, используя обычно слабый теплый раствор перманганата калия.

Подкожный (перианальный) парапроктит

Подкожный (перианальный) парапроктит — наиболее частая форма гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки, составляет половину всех парапроктитов. При этом заболевании показана срочная операция в условиях стационара. Под кратковременным внутривенным наркозом проводят радиальный разрез над наибольшей припухлостью и размягчением. Рассекают кожу перианальной области, иссекают некротизированную клетчатку, вскрывают имеющиеся гнойные карманы. Рану рыхло выполняют тампонами, смоченными гипертоническим раствором хлорида натрия, и накладывают промежностную повязку. Назначают антибиотики, а также сульфаниламидные препараты для временной задержки стула. При перевязке через 2 сут применяют теплую сидячую ванночку со слабым раствором перманганата калия, что повторяют и в последующие дни. Средний срок лечения 2—4 нед. Операции при седалищно-прямокишечном и тазово-прямоки-шечном парапроктитах не относится к категории вмешательств в объеме малой хирургии.

Хронический парапроктит, или параректальные свищи, в большинстве случаев является следствием перенесенного острого парапроктита, лечение которого проводилось несвоевременно или не в полном объеме, вследствие чего он приобретает хроническое течение. Консервативными мероприятиями ликвидировать параректальные свищи, как правило, не удается. Оперативное -.лечение производят обычно в стационарных условиях. Иногда при обеспечении домашней госпитализации оперируют амбулаторно поверхностные свищи, располагающиеся кнутри от сфинктера прямой кишки. Накануне больному дают слабительное, назначают  две клизмы — вечером  и  утром.  Операцию производят под местной инфильтрационной и анестезией и 0,5% раствором новокаина. В свищевой ход вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кожу и слизистую оболочку, обнажая весь свищ. Для ориентации в возможном наличии отрогов свища его перед вмешательством предварительно прокрашивают метиленовым синим или бриллиантовым зеленым. Выскабливают гнойные грануляции. Образовавшуюся рану заполняют тампоном, смоченным синтомициновой эмульсией, и накладывают премежностную повязку. На 5 дней задерживают стул, назначая сульфаниламидные препараты перорально. Перевязку производят через 2 дня. Меняют тампон. В дальнейшем применяют повторные сидячие ванночки с перманганатом калия. Не следует допускать раннего склеивания краев раны, так как это приводит к рецидиву свища. Рана должна постепенно выполняться со дна грануляциями и заживать вторичным натяжением.

Поверхностно расположенный подкожно-подслизистый свищ можно полностью иссечь в пределах здоровых тканей вместе с участком кожи и слизистой оболочки у заднепроходного отверстия. Используют местную ин-фильтрационную анестезию. В свищевой ход вводят пу-говчатый зонд, на нем выворачивают наружу внутреннее отверстие свища. Окаймляющим разрезом вдоль свищевого хода с обеих сторон полностью иссекают его в пределах здоровых тканей (рис. 64). После этого образовавшуюся рану зашивают, захватывая в узловые швы и ткани на дне раны во избежание образования подкожной полости. Стул задерживают на 2—3 сут назначением сульфаниламидных препаратов. При заживлении первичным натяжением швы снимают на 8-е сутки.

Рис. 64. Операция  при  поверхностных  подкожных  и  подслизистых свищах: а — введение желобоватого зонда в свищевой ход; б — рассечение свища по всей его длине; в — иссечение свищевого хода с покрывающей его кожей в пределах здоровых тканей.

Более глубокие чрессфинктерные и расположенные кнаружи от сфинктера свищи с высоким внутренним отверстием, открывающимся в просвет кишки, трудно поддаются лечению. Сами операции более сложны и могут выполняться только в стационаре достаточно опытными хирургами. Эти вмешательства не относятся к малой хирургии.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.