Экстренная медицина

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки в 5,4 % случаев является причиной развития острой хирургической болезни живота (М. А. Бетанели, 1974).

Симптомы прободения язвы

Боль — кардинальный симптом прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникает она внезапно, «как от удара кинжалом в живот», очень интенсивная, постоянная. Из-за невыносимой боли больной вынужден лежать неподвижно, в полусогнутом положении, с приведенными к животу нижними конечностями, стремится ограничивать дыхательные движения. В первые часы боль локализуется в надчревной области, правом подреберье. При свободной, неприкрытой перфорации она быстро распространяется на весь живот. Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку или подключичную область. Реже боль иррадиирует влево.

Боль может распространиться на правую подвздошную область из-за затекания желудочного содержимого и стать причиной ошибочного предположения о приступе острого аппендицита.

Вторым важнейшим признаком перфорации является резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. В результате живот становится «твердым, как доска», втянутым.

Из-за попадания в брюшную полость газа печеночная тупость сменяется тимпанитом.

Лицо больного бледное, покрыто холодным потом. Пульс вначале может замедляться.

Если прободное отверстие быстро прикрывается одним из соседних органов, развивается прикрытая перфорация. Клиника ее вначале не отличается от клиники обычной, открытой перфорации в брюшную полость. Однако в дальнейшем вместо нарастания боль постепенно ослабевает, напряжение мышц передней брюшной стенки может сохраняться дольше, но на более ограниченном участке.

Диагностика прободения облегчается при наличии у больного в анамнезе язвенной болезни.

Если по каким-либо причинам операция не произведена, уже на следующий день живот больного при пальпации становится еще более болезненным. Резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга, учащенный пульс, заострившиеся черты лица свидетельствуют о развитии общего гнойного перитонита.

Дифференциальная диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо отличать прежде всего от заболеваний, не требующих оперативного лечения,— заболеваний органов дыхания (пневмония, диафрагмальный плеврит), абдоминальной формы инфаркта миокарда, перикардита, пищевых токсикоинфекций, а также от острого холецистита, панкреатита, почечной колики, при которых вопросы дальнейшего лечения решаются совместно с хирургами, урологами, а также заболеваний, требующих срочной операции — острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, нарушенной внематочной беременности.

При всех перечисленных заболеваниях, кроме постоянного симптома — боли в животе, имеются характерные для каждого заболевания признаки. Дифференциально-диагностические трудности возрастают при отсутствии у больного язвенной болезнью характерного анамнеза.

Таблица 13. Дифференциально-диагностические признаки прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых других заболеваний

Остро развившийся перитонит может быть следствием перфоративного (гангренозного) острого аппендицита, острого холецистита, перфорации язв кишок.

Острый аппендицит с перфорацией или гангреной отростка, в отличие от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождается не столь резкой болью, локализующейся преимущественно в нижней части живота справа, нарастающим вздутием живота, а не характерным для перфорации язвы напряжением брюшной стенки.

Перфоративный холецистит, в том числе калькулезный, сопровождается резкой болью в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо, напряжением мышц брюшной стенки, лихорадкой, лейкоцитозом. Распознавание такой перфорации облегчается при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни. Иногда перфорация желчного пузыря сопровождается внутренним кровотечением. Возможна перфорация не в брюшную полость, а в соседние органы, чаще в двенадцатиперстную кишку, с кровавой рвотой.

Перфорация язв толстой кишки при неспецифическом. язвенном колите особенно у истощенных больных, на фэне лечения препаратами глюкокортикоидного действия, может протекать атипично, без резкой боли, напряжения мышц передней брюшной стенки и других признаков воспаления брюшины. С этим' связаны трудности распознавания как самой перфорации, так и развивающегося вслед за ней перитонита.

Преперфоративным состоянием у больных неспецифическим язвенным колитом, при котором необходимо оперативное вмешательство, является токсическая дилатация толстой кишки, сопровождающаяся резчайшей интоксикацией, тошнотой, рвотой, болью в животе, лихорадкой, нарастанием лейкоцитоза, вздутия живота.

Прободение брюшнотифозных язв тонкой, реже толстой кишки наблюдается в настоящее время чаще на 8—15-й день болезни. Оно скорее распознается при легком течении заболевания (резкая боль в животе, ухудшение состояния больного), чем при тяжелом брюшном тифе, когда симптомы прободения могут маскироваться ухудшением общего состояния больного. В таких случаях перфорация протекает без выраженного болевого синдрома и отчетливых признаков перитонита.

Неотложная помощь и лечение при прободной язве

При наличии перфорации следует немедленно доставить больного в хирургическое отделение для оперативного вмешательства. Больных направляют в хирургическое отделение и при подозрении на перфорацию, при прикрытой перфорации, так как они нуждаются в строгом постельном режиме, соблюдении диеты, постоянном врачебном наблюдении. Перевозить таких больных нужно с максимальной осторожностью.

До уточнения диагноза не следует применять тепло, наркотические средства, клизмы, слабительные.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г