Экстренная медицина

Свищи желудка и двенадцатиперстной  кишки. Внутренние свищи возникают в результате прободения язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки в поперечноободочную кишку (см. Желудочноободочный свищ), желчный пузырь, общий желчный проток и др. Значительно реже свищи возникают вследствие прорастания в полые органы опухоли желудка с последующим распадом и образованием сооб­щения между органами.

Возможен (а при холецистодуоденальных свищах наиболее вероятен) обратный механизм образования свища: прорыв в две­надцатиперстную кишку или желудок гнойника, локализовавшегося в со­седних органах, чаще всего при гнойно-гангренозном холецистите.

Симптоматология и клиника внутренних свищей за­висят от того, какие органы сообщаются, а также от характера основного заболевания, обусловившего образование свища. В момент образования свища клиническая картина может напоминать прикрытую перфорацию язвы желудка. При холецистодуоденальных свищах в кишечник могут вы­падать желчные камни больших размеров, что иногда вызывает обтурационную непроходимость кишечника. При свищах двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока может возникнуть картина гнойного холангита.

Диагностика основывается на некоторых характерных при­знаках, например выхождении с калом желчных камней больших размеров, которые не могли бы пройти ни через пузырный, ни через общий желчный проток. Диагноз подтверждается контрастным рентгенологическим иссле­дованием, при котором отмечается проникновение контрастного вещества из желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет желчного пузыря или другого органа.

Лечение. В начальном периоде в момент образования свища при­меняют антибиотики через рот (местное действие в свище), щадящую дие­ту, покой. При сформированном свище показано оперативное лечение — разъединение свища с ушиванием отверстий или резекцией пораженного органа в зависимости от характера заболевания (резекция желудка при язвенной болезни, холецистэктомия при желчнокаменной болезни и т, п.).

Наружные свищи возникают вследствие травмы желудка или двенад­цатиперстной кишки или значительно чаще представляют собой послеопе­рационные осложнения. В большинстве случаев наружные свищи обра­зуются в результате недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот II, реже после случайного повреждения двенадцатиперстной кишки при операциях на желчных путях.

Симптоматология и клиника наружных свищей две­надцатиперстной кишки в начальном периоде заключаются в появлении инфильтрата в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями. В дальнейшем инфильтрат становится более поверхностным и прорывается через операционный рубец или свищ образуется после релапаротомии с тампонадой недостаточной культи двенадцатиперстной кишки.

Диагностика наружных свищей желудка и двенадцатиперст­ной кишки не представляет трудностей. Сообщение свища с желудком или кишкой может быть подтверждено приемом через рот красящего ве­щества, которое выделится через свищ. Данные о локализации и характе­ре свища могут быть получены с помощью фистулографии.

Лечение. Кожу вокруг свища густо смазывают пастой Лассара или присыпают порошком гипса для предохранения от переваривающего действия желудочного и панкреатического сока. Для уменьшения отделяе­мого проводят атропинизацию, при свищах с сохранением пассажа через двенадцатиперстную кишку вводят соду по 2 г через 4 часа. Свищ тампо­нируют полосками сырого мяса. Для борьбы с быстро наступающим исто­щением и обезвоживанием переливают кровь и белковые кровезаменители, вводят глюкозу с инсулином, витамины. Если свищ долго не закрывается, показано оперативное лечение. Для уменьшения дуоденостаза и прекра­щения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку производят нало­жение переднего гастроэнтероанастомоза с брауновским межкишечным соустьем. Операции на самом свище заключаются в ушивании его (что редко бывает возможным) или фистулоэнтеростомии — наложении соустья между свищом и петлей тощей кишки, выполняемой в брюшной полости или под кожей.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахаров