Экстренная медицина

Стеноз привратника рубцовый развивается вследствие рубцевания язв пилородуоденальной области. Для развития рубцового стеноза приврат­ника характерна смена язвенного болевого синдрома исченовением или уменьшением болей и появлением признаков нарушения эвакуации желу­дочного содержимого.

В начальной стадии (компенсированный стеноз) наряду с умеренным сужением выхода из желудка имеет место гипертро­фия мускулатуры желудка с небольшим увеличением его объема. В сле­дующей стадии (субкомпенсированный стеноз) сужение выхода из желудка прогрессирует, желудок растягивается, стенка его начинает атрофиро­ваться, отмечаются явления застоя пищи в желудке. Наконец, заключи­тельная стадия (декомпенсированный стеноз) проявляется почти полной непроходимостью привратника, резким растяжением желудка и атрофией его стенки, нарушениями водно-солевого и белкового обмена, истощением.

Симптоматология и клиника заключаются в наруше­нии эвакуации и растяжения желудка. Наиболее характерны рвота пи­щей, съеденной накануне или еще ранее непереваренной, застоявшейся, с неприятным кислым запахом. У больного появляются мучительная жажда и олигурия. При осмотре отмечаются исхудание, сухость и снижение тургора кожи, иногда дерматиты, напоминающие пеллагру. При ос­мотре живота контурируется растянутый желудок с перистальтическими волнами. Натощак определяется шум плеска. При зондировании уда­ляется большое количество кислого содержимого. Кислотность желудоч­ного сока, особенно общая, повышена. При рентгенологическом исследо­вании желудок резко растянут. Натощак в нем много жидкости, после приема контрастной взвеси он имеет вид чаши с горизонтальной поверх­ностью. Контрастное вещество задерживается в желудке на 24—48—72 часа и более.

Одним из наиболее тяжелых осложнений стеноза привратника является гастрогенная тетания. Развитие последней объясняется гипохлоремией и гипокалиемией, обусловленными потерей этих электролитов при рвоте с теряемым желудочным соком. Вследствие гипохлоремии и гипокалиемии появляются алкалоз, повышенный распад белков (хлоропривная азотемия). Клинически гастрогенная тетания выражается в парестезиях, судорогах отдельных мышечных групп или мышц всего тела, пси­хических нарушениях. Наиболее тяжелая форма развивается очень быстро и напоминает уремическую кому.

Диагностика основывается на язвенном анамнезе, характерной клинической картине и подтвержденном рентгенологически нарушении эвакуации, которая не улучшается после атропинизации. Дифференциаль­ная диагностика проводится чаще всего со стенозирующим раком пилорического отдела желудка. В пользу последнего говорят отсутствие язвенного анамнеза, низкая кислотность желудочного содержимого, пальпируемая опухоль, а также рентгенологические признаки рака желудка.

При гастрогенной тетании необходимо дифференцировать со столбня­ком, паратиреоидной недостаточностью, уремией вследствие почечной не­достаточности, менинго-энцефалитом. Трудность диагностики заключается в том, что больные с тяжелой формой гастрогенной тетании нередко по­ступают со спутанным сознанием. Диагноз потверждается быстрым эф­фектом введения недостающих электролитов.

Лечение. При рубцовом стенозе привратника язвенной этиологии показано оперативное лечение — резекция желудка. Истощенные и обез­воженные больные с резко атрофичной желудочной стенкой плохо перено­сят радикальную операцию, поэтому успех последней во многом зависит от рациональной предоперационной подготовки. Для уменьшения атонии желудка производят ежедневные промывания его, инъекции азотнокислого стрихнина. Больной получает парентеральное питание, частые перелива­ния белковых кровезаменителей и гемотрансфузии, вливания глюкозы с витаминами, электролитных жидкостей (физиологический раствор хло­ристого натрия, 0,3% раствор хлористого калия в 5% растворе глюкозы).

При гастрогенной тетании немедленно внутривенно вливают 50 мл 10% раствора хлористого натрия, 20 мл 40% раствора глюкозы с витами­нами Вх и С и налаживают капельное вливание 1000 мл 0,3% раствора хлористого калия в 5% растворе глюкозы. В дальнейшем необходимо энергично готовить больного к операции по указанной выше схеме.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахаров