Экстренная медицина

Наиболее распространенным методом обезболивания при грыжах в нашей стране является местная анестезия по Вишневскому. При паховых, бедренных, пупочных (у молодых больных с небольшим слоем подкожной клетчатки) и эпигастральных (при отсутствии диастаза прямых мышц живота) грыжах в случаях проведения в плановом порядке этот вид обезболивания при правильном методичном исполнении позволяет произвести ее совершенно безболезненно.

При ущемленных паховых и бедренных грыжах, особенно у больных пожилого и старческого возраста, также следует более широко применять местную анестезию. Лишь в тех случаях, когда возникает необходимость в расширении вмешательства (при резекции кишечника), необходимо перейти на наркоз. Разумеется, в запущенных случаях, когда уже до операции налицо явления кишечной непроходимости, перитонита, интоксикации и шока и очевидны некротические изменения в кишечнике, местная анестезия противопоказана.

Производство местной анестезии при операциях по поводу ущемленных грыж имеет ряд особенностей. Ее необходимо осуществлять строго послойно, причем введению новокаина под апоневроз и обезболиванию мышц должны предшествовать вскрытие грыжевого мешка и фиксация органов. В противном случае введение новокаина под апоневроз и обезболивание мышц приводит к снятию спазма и самостоятельному вправлению ущемленных органов в брюшную полость.

При выборе метода обезболивания у тучных больных с пупочными и другими вентральными грыжами, при обширных и гигантских послеоперационных и паховых
грыжах, при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах необходим учитывать особенности проведения операций. К ним относятся большая площадь операционного поля, наличие обширных Рубцовых и воспалительных изменений в тканях, атипичность расположения тканевых структур, обширный спаечный процесс в брюшной полости, повышенная кровоточивость тканей, часто встречающаяся необходимость применения аллопластических материалов, необходимость преодолевать значительную ригидность далеко отстоящих друг от друга краев раны при их сшивании. Все это вынуждает к неторопливому тщательному оперированию в условиях полноценного и щадящего обезболивания, обеспечивающего хорошую релаксацию мышц. Вследствие этого в большинстве случаев методом выбора является интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов. У больных с повышенной степенью операционного риска лучше применять наркоз с нейролептанальгезией, что особенно важно при ущемленных обширных и гигантских грыжах, когда операцию нередко производят в условиях тяжелейшей интоксикации и шока. Нейролептанальгезия показана также у больных пожилого и старческого возраста, при наличии серьезных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Некоторые хирурги при послеоперационных, пупочных и паховых грыжах применяют перидуральную, а также спинномозговую анестезию [Огольцов Е. Р. и др., 1974]. По сравнению с местным обезболиванием эти методы имеют существенные преимущества: полноценное обезболивание, хорошая релаксация мышц, отсутствие инфильтрации тканей анестетиком, длительная послеоперационная безболезненность раны. Однако они имеют и ряд недостатков, среди которых существенными являются следующие:

• 1) технические трудности исполнения у больных повышенного питания;
• 2) длительное вынужденное положение тела больного в раннем послеоперационном периоде, что тяжело переносят больные пожилого возраста;
• 3) возможны нарушения гемодинамики и дыхания.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.