Экстренная медицина

Аллопластические способы операции при паховых грыжах. Эти способы применяют при сложных паховых грыжах. В настоящее время клиническую апробацию прошло огромное количество пластических материалов, но лишь немногие из них могут быть рекомендованы для широкого применения на практике. При лечении паховых грыж хорошие клинические результаты удается достигнуть с помощью аутотрансплантатов кожи [Янов В. Н., 1970; Кисель А. Г., 1974], аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки [Зяблов В. И. и др., 1975; Шорлуян П. М., Химичев В. Г., 1978; Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1980] и ксенотрансплантатов брюшины [Шустеров А. И., 1967]. Из синтетических материалов хорошо зарекомендовал себя лавсан, фторлон и капрон [Туровец И. Г., 1974; Даурова Т. Т. и др., 1975; Жигалкина И. Я., 1977], а за рубежом— марлекс и полихлорвинил [Bronstein В., 1970; Baumber С, 1971]. Статистические данные, приведенные в табл. 7, касающиеся применения перечисленных пластических материалов исключительно при сложных формах паховых грыж, свидетельствуют о резком снижении количества рецидивов.

Аутодермальные трансплантаты готовят во время операции. Эллипсоидным разрезом в подвздошно-паховой области (на месте операции) иссекают лоскут кожи с подкожной клетчаткой размером 2x7 см, который однократно обрабатывают горячим (90°С) изотоническим раствором хлорида натрия. После такой термической обработки эпидермальный слой кожи легко снимают с помощью скальпеля. Подкожную жировую клетчатку иссекают с помощью изогнутых ножниц. Лоскут перфорируют скальпелем в шахматном порядке. Приготовленный таким образом трансплантат опускают в раствор пенициллина (1 000 000 ЕД пенициллина на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия), где сохраняют его до начала аутодермопластики. Этот метод приготовления аутоде-рмальных трансплантатов разработан В. Н. Яновым (1970).

Аллотрансплантаты твердой мозговой оболочки заготавливают от трупов людей в возрасте от 18 до 59 лет, умерших скоропостижно. Забор материала производят в нестерильных условиях через 2—8 ч после смерти донора в соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения СССР от 2.1.62 г. Согласно этой инструкции, взятие биологической ткани от трупа для целей пластики возможно у лиц мужского и женского пола, погибших в результате травм, инфаркта миокарда, атеросклероза, гипертонической болезни, электротравмы, отравления этиловым спиртом, самоповешения, высоких вывихов и переломов шейного отдела позвоночника. К противопоказаниям отнесены все случаи новообразований, туберкулез и другие инфекционные, а также септические заболевания. Заключение о пригодности трансплантатов к клиническому применению дают после получения результатов патологоанатомического исследования, данных о количестве билирубина, результатов реакции Вассермана и определения групповой принадлежности крови донора.

Для стерилизации трансплантатов могут быть применены: β-пропилактон, окись этилена, слабые (0,25, 0,5, 0,75, 1, 2%) растворы формалина. Бактерицидное действие Р-пропилактона и окиси этилена обеспечивает стерильность трансплантатов при 1—3-часовой экспозиции. Длительность стерилизации в слабых растворах формалина находится в прямой зависимости от его концентрации. Если трансплантаты, находящиеся в 1,2% растворах формалина,становятся стерильными в течение 6—8 ч, то при концентрации 0,25, 0,5, 0,75% необходимо проводить стерилизацию в течение 3—5 сут. Консервация твердой мозговой оболочки может быть различной, что зависит от технической оснащенности операционного блока. Одинаково хорошие результаты можно получить при консервации методом лиофилизации, замораживания в жидких и газообразных средах [Савельев В. И., 1978]. Мы широко применяли очень простой способ консервации трансплантатов в холодоустойчивой жидкости 31Е. Ее состав: цитрат натрия — 1 г, глюкоза — 3 г, бромид натрия — 0,2 г, спирт 95% — 10 мл, глицерин — 15 мл, дистиллированная вода — 90 мл. В этом консерванте пластический материал можно хранить в течение 6 мес. Перед употреблением трансплантат переносят в стерильный изотонический раствор хлорида натрия, где его содержат в течение 2—3 ч.

Ксеногенные трансплантаты брюшины заготавливают на мясокомбинате от только что забитых животных (быки, коровы). Листы париетальной брюшины тщательно очищают от жира, промывают в проточной воде с мылом и помещают в стерильные стеклянные банки с 2% водным раствором хлорамина. Через 2 сут брюшину вновь промывают и опять помещают в 2% раствор хлорамина, который сменяют ежедневно в течение. 12 сут. После этого пластическая ткань становится стерильной и годной к употреблению [Шустеров А. И., 1967]. Консервированную ксеногенную брюшину хранят в банках в 2% растворе хлорамина при температуре + 4—5°С. Срок хранения — 8—10 мес.

Рекомендуемая для пластики пахового канала синтетическая ткань (лавсан) должна соответствовать следующим характеристикам [Даурова Т. Т., 1974]: лавсановая трикотажная безузелковая сетка — нить № 200, размер ячеек — 1,5—2,0 мм, толщина перегородки — 0,1—0,15 мм, разрывная прочность по длине — 9—11 кг, по ширине — 20—25 кг.

Таблица 7. Частота рецидивов при аллопластических методах оперирования сложных форм паховых грыж

Существуют два основных варианта применения пластического материала: укрепление трансплантатом передней и задней стенки пахового канала. При первом варианте пластики не исключается применение общепринятых способов Жирара, Спасокукоцкого и Кимбаровского, а лишь создаются дополнительные условия для их успешного выполнения. Примером таких операций могут служить способы Петровского — Бабичева — Николаева (рис. 25) и Костина (рис. 26). Методика имплантации по отношению к подкожной жировой клетчатке, апоневрозу или мышцам принципиального значения не имеет. Важен сам факт — укрепление только передней стенки пахового канала, что применительно к сложным паховым грыжам недостаточно.

Рис. 25. Способ Петровского — Бабичева — Николаева. Трансплантат пришивается внутри пахового канала снизу к паховой связке, сверху — к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой МЫШЦЫ.

Рис. 26. Способ Костина. Трансплантат подшит к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы и вместе с ним — к пупартовой связке.

Второй вариант пластики — укрепление задней стенки пахового канала. Метод детально разработали И. Г. Туровец (1965), Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик (1969), А. Г. Кисель (1974). После удаления грыжевого мешка осуществляют реконструкцию задней стенки пахового канала и формирование глубокого пахового кольца. Излишки поперечной фасции экономно иссекают и края ее тщательно ушивают узловыми швами. В латеральном отделе формируют глубокое кольцо пахового канала. Если поперечная фасция полностью разрушена, что обычно наблюдается при многократно рецидивирующих грыжах, следует максимально использовать рубцовые ткани. Более надежно и анатомично располагать трансплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты, замещающей прилежащий отдел поперечной фасции. Размер трансплантата обычно 6x8 см. Снизу трансплантат подшивают к паховой связке, сверху — к внутренней косой и поперечной мышцам, позади них (рис. 27). Швы проводят через мышцы и завязывают над ними. Затем на трансплантат укладывают семенной канатик и над ним создают дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество этого метода в том, что внутреннюю косую и поперечную мышцы не используют для пластики задней стенки канала, что позволяет максимально сохранить их функцию и предупредить дальнейшее разрушение. Однако чаще трансплантат располагают поверх мышц (рис.28), фиксируя его швами сверху к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, снизу — к паховой связке, внутренний край — к пупартовой связке и лонному бугорку, а латеральный — к передней поверхности внутренней косой мышцы.

Рис. 27. Укрепление трансплантатом задней стенки пахового канала по Воскресенскому — Горелику.

Рис 28. Укрепление трансплантатом задней стенки пахового канала по Киселю.

Важной технической деталью является тщательное расправление трансплантата. Необходимо добиваться его равномерного прилегания к подлежащим образованиям. В биологических трансплантатах необходимо делать перфорационные отверстия, которые способствуют более быстрому прорастанию и замещению пластической ткани собственными тканями больного. Немаловажное значение в исходе операции имеют минимальная травматизация сшиваемых тканей, надежный гемостаз, асептичность, использование ареактивного шовного материала

Описанный способ пластики задней стенки пахового канала в большинстве случаев является достаточно надежным методом лечения сложных паховых грыж. Исключение составляют гигантские косые грыжи с выпрямленным каналом, а также многократно рецидивирующие грыжи. В этом случае, как правило, возникает необходимость в радикальной реконструкции всех стенок пахового канала и его отверстий. Нами разработан способ операции при наличии таких сложных грыж, отличительной чертой которого является наиболее рациональное использование пластического материала, что позволяет без значительного усложнения техники операции создать искусственный паховый канал с прочными стенками и отверстиями должного диаметра.