Экстренная медицина

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому эти грыжи нередко называют эпига-стральными. По нашим данным, грыжи белой линии живота составили 3,5% от всех наружных грыж. Однако на самом деле они наблюдаются значительно чаще, но многие люди ввиду бессимптомного течения и малых размеров грыжи за медицинской помощью не обращаются. У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц живота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.

Анатомо-физиологические предпосылки. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У молодых мужчин оно чаще всего носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбовидных щелей, образующихся перекрещивающимися волокнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки. По данным Т.Ф.Лавровой (1978), через них часто выходят нервные веточки межреберных нервов. Эпи-гастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани они не имеют. У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апоневрозе белой линии, а имеется только углубление на задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (hernia epigastrica occulta). Иногда они могут обусловить болевой синдром [Напалков П. Н., 1939; Иванникова Г. П., 1953]. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса. Если грыжа продолжает увеличиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже — круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Клиника. Эпигастральные грыжи редко превышают в диаметре 4—5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Пальпацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой конституции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае, если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно пропалышровать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удается. Пальпация часто бывает болезненной. Грыжи могут быть множественными. Одновременно выясняют наличие и степень диастаза прямых мышц живота. Б. А. Барков (1958) выделяет три степени диастаза в зависимости от его величины на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком: I степень — до 5—7 см, II — более 5—7 см и III— большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом.

Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов, сопровождаться местными симптомами и обусловливать общую симптоматику, симулирующую заболевания внутренних органов живота. Бессимптомно протекающие грыжи обычно являются случайной находкой при осмотрах, предпринятых по другому поводу. Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли в эпигастральной области ноющего характера, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, а у пожилых женщин — с хроническим холециститом. Болевой синдром может быть обусловлен натяжением припаявшегося сальника, круглой связки печени и т. д. При выраженном диастазе прямых мышц живота следует учитывать наличие симптомов, связанных с спланхоптозом, который при этом заболевании наблюдается почти всегда. Больные при этом жалуются на диспепсические расстройства: отрыжку, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры. Кислотность желудочного сока снижается.

Все больные с эпигастральными грыжами и диастазом прямых мышц живота, у которых отмечаются общие симптомы, должны быть подвергнуты самому тщательному дооперационному обследованию. Рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей с добавлением при необходимости фиброскопии, а также исследование функционального состояния этих органов позволяет уточнить диагноз до операции.