Экстренная медицина

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят, из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Являясь по существу следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники, они уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. Об этом свидетельствует огромное количество опубликованных материалов в отечественной и зарубежной литературе. Тем не менее вопрос о послеоперационных грыжах по-прежнему актуален, что объясняется не только неудовлетворенностью хирургов результатами лечения этих порой очень тяжелых больных, но и самим фактом существования послеоперационных грыж. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что большинство работ посвящено методам лечения послеоперационных грыж, и очень мало сделано для предупреждения их возникновения, а ведь послеоперационная грыжа, особенно обширных и гигантских размеров, резко снижает качество произведенной операции, иногда причиняя больному не меньшие страдания, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали.

Анализ статистических материалов позволяет лишь приблизительно судить о количестве послеоперационных грыж по отношению к производимым чревосечениям. Это объясняется тем, что только в немногих клиниках страны осуществляется диспансерное наблюдение за оперированными больными, в том числе и теми, у которых можно прогнозировать образование грыжи.

По данным Н. 3. Монакова (1959), после 2448 лапарото-мий послеоперационные грыжи обнаружены в 6% случаев. С. Belloni и A. Ugagnia (1969) указывают, что послеоперационные грыжи и эвентрации составляют около 5% от всех осложнений, возникающих после чистых лапаротомий, и 10% — после нагноившихся операционных ран.

Больные с послеоперационными грыжами являются постоянным контингентом хирургических стационаров, причем количество грыж этого вида в общем объеме грыж живота с каждым годом увеличивается (табл. 8). По нашим данным, за период с 1975 по 1980 г. из 1830 грыж различных локализаций послеоперационных было 387 (21,1%).

Таблица 8. Данные о количестве послеоперационных грыж

Классификация. Послеоперационные грыжи классифицируют по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому признаку. Такая классификация представляется нам рациональной, так как она учитывает наиболее важные особенности заболевания и достаточна для практических потребностей клиники. В основу определения величины грыжи положен анатомический принцип деления брюшной стенки на девять областей (рис. 48, а). Это позволяет соразмерить величину грыжи с площадью передней брюшной стенки больного и наиболее полно отвечает цели операции — восстановлению топографоанатомических взаимоотношений тканей соответственно разрушенной области.

Рис. 48. Классификация послеоперационных грыж.

а — области живота: 1 — правая подреберная область, 2 — правая боковая область, 3 — правая подвздошно-паховая область, 4 — собственно эпигастральная область, 5 — левая под- . реберная область, 6 — околопупочная область, 7 — левая боковая область, 8 — левая подвздошно-паховая область, 9 — надлобковая область; б — средняя послеоперационная грыжа надлобковой области; в — обширная послеоперационная грыжа околопупочной области; г —. гигантская послеоперационная грыжа живота.

Согласно разработанной нами классификации, различают:

• а) малую послеоперационную грыжу, которая локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно;
• б) среднюю послеоперационную грыжу, которая занимает часть какой-либо области, выпячивая ее (рис. 48, б);
• в) обширную, полностью занимающую какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот больного (рис. 48, в);
• г) гигантскую, занимающую две—три области и более, резко деформируя живот больного, мешая ему ходить (рис. 48, г).

Было бы заманчиво отразить в классификации размеры грыжевых ворот, однако в ряде случаев, особенно при обширных и гигантских грыжах, из-за их невправимости сделать это до операции не представляется возможным. При формулировании диагноза наряду с указанием величины грыжи и ее локализации следует уточнить клинический признак: вправимая, невправимая, частично вправимая, рецидивная, многократно рецидивирующая, ущемленная, с явлениями частичной или острой кишечной непроходимости, перфоративная.

При написании данной главы мы использовали материалы многолетнего всестороннего изучения послеоперационных грыж у 315 больных. Эти больные поступали в клинику по экстренным хирургическим показаниям и в плановом порядке. Значительная часть больных выявлена активно, путем санитарно-просветительной работы среди населения и диспансеризации во время консультативных приемов.

У 182 (58°7о) больных из 315 наблюдались обширные и гигантские послеоперационные грыжи, 83 (26,35%) больных поступили в стационар в экстренном порядке при явлениях тяжелой интоксикации на фоне кишечной непроходимости и перитонита, причем 78,3% из них были старше 70 лет. У 23 (71,3%) больных из 315 имелись сопутствующие заболевания как хирургического, так и терапевтического профиля. У 68 (21,6%) больных грыжи были рецидивные и многократно рецидивирующие. У 178 (56,5%) больных операцию проводили в условиях значительной и чрезвычайной степени операционного риска. Среди наблюдавшихся нами больных преобладали лица среднего, пожилого и старческого возраста. Они составили 85% от общего числа больных. Женщин было 257, мужчин — 58 (табл. 9). Операции, повлекшие за собой возникновение грыжи, были различными (табл. 10), однако наиболее часто грыЖи образуются после аппендэкто-мий, гинекологических операций и срединных лапаротомий.

Таблица 9. Число больных с послеоперационными грыжами в зависимости от пола и возраста

У 214 (68%) больных грыжи рубца образовались в течение 1 -го года после операции, у 48 (15,2%) — в течение 2-го, у 28 (8,8%) — в течение 3-го года. У остальных 25 (7,9%) послеоперационные грыжи образовались через 4 и более лет от момента первой операции. У большей части больных грыжи существовали в течение нескольких лет. Так, из 315 больных у 58 грыжи отмечались в течение 1—2 лет, у 105 — от 3 до 5 лет, у 117 — от 5 до 10 лет, 35 — свыше 10 лет.

Таблица 10. Характер первичных заболеваний и величина послеоперационных грыж