Экстренная медицина

Эта разновидность диафрагмальных грыж встречается наиболее часто. Можно выделить два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

• 1) скользящие (аксиальные );
• 2) параэзофагальные.

Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Аксиальные грыжи, возникающие на фоне ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, характеризуются смещением абдоминальной части пищевода, а затем и кардиальной части желудка через расширенное пищеводное отверстие в средостение. Переходная складка брюшины втягивается вслед за пищеводом и кардией в грыжевые ворота, образуя тем самым грыжевой мешок (рис. 61). Главным в хирургической анатомии аксиальных грыж является то, что при них сглаживается угол между дном желудка и пищеводом — угол Гисса (см. рис. 61). При этом нарушается функция клапанного аппарата пищеводно-желудочного соустья (клапан Губарева), в результате чего возможен рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Если в средостение смещается только абдоминальный отрезок пищевода, то говорят о пищеводной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Когда в средостение смещается не только отрезок пищевода, но и кардиальный отдел желудка, образуется кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Смещение не только кар дни, но и части дна желудка называют кардиофундальной грыжей [Петровский Б. В. и др., 1966]. При длительно существующем рефлюкс-эзофагите воспалительные и рубцо-вые процессы в стенке пищевода и в его окружности могут привести к вторичному укорочению пищевода — приобретенному короткому пищеводу. Как уже указывалось выше, основные клинические проявления аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями.

Рис. 61. Основные разновидности грыж пищеводного отверстия диафрагмы.а — нормальный угол Гиса; б — скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (угол Гиса тупой); в — короткий пищевод; г — параэзофагальная грыжа

В настоящее время большинство авторов считают, что лечение этого вида диафрагмальных грыж должно быть консервативным [Ванцян Э. Н. и др., 1972; Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. С целью предупреждения и уменьшения желудочно-пищеводного рефлюкса рекомендуется принимать механически и химически щадящую пищу небольшими порциями, после еды в течение 2—3 ч не ложиться, не носить тугих поясов и корсетов, не работать в наклонном положении. Для снижения пептической активности желудочного сока и подавления его секреции рекомендуются антацидные препараты (окись магния, альмагель и др.). С целью местного воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода применяют вяжущие и обволакивающие средства (нитрат висмута, нитрат серебра, викалин, крахмал, белая глина). Применяют также обезболивающие (анестезин, новокаин внутрь) и спазмолитические (атропин, платифилин, но-шпа) средства.

Хирургическое лечение аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы показано лишь при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, не поддающихся настойчивому консервативному лечению. Предложено очень большое количество различных операций, которые направлены на ликвидацию грыжевых ворот, предупреждение смещения желудка и пищевода в средостение путем их фиксации к передней стенке и диафрагме, восстановление антирефлюксного механизма. Применяют как абдоминальный, так и торакальный доступ.

В настоящее время наибольшее распространение получили антирефлюксные операции типа фундопликации по Ниссену в сочетании с уменьшением пищеводного отверстия диафрагмы путем крурорафии [Петровский Б. В. и др., 1966; Луценко СМ., 1977; Уткин В. В., Амбалов Г. А. 1978].

Брюшную полость вскрывают верхним срединным доступом с обходом пупка слева. В желудок вводят толстый желудочный зонд. Левую долю печени мобилизуют. Если имеются сращения между дном желудка и селезенкой, то во избежание ее повреждения их рассекают между зажимами и перевязывают. В бессосудистой части малого сальника проделывают отверстие. Рассекают также на некотором протяжении желудочно-ободочную связку тотчас ниже первой короткой артерии желудка. Желудок максимально оттягивают книзу.

Мобилизацию малой кривизны желудка начинают от места отхождения восходящей ветви левой желудочной артерии. Чтобы не повредить основные ветви вагусов — нервы Летарже, мобилизацию производят путем перевязки мелких сосудов непосредственно при переходе их на стенку желудка. Сначала рассекают передний листок брюшины, переходящий на желудок, затем перевязывают и пересекают сосуды, проходящие в клетчатке между листками брюшины (pars nuda), и, наконец, рассекают и лигируют задний листок брюшины. При этом все время следует держаться сначала вплотную к стенке желудка, а затем пищевода. В процессе мобилизации рассекают растянутую пищеводно-диафра-гмальную связку и грыжевой мешок. Эту мобилизацию продолжают до самого пищеводного отверстия диафрагмы. Обнажают всю правую полуокружность начальной части пищевода. Левую половину пищевода обходят пальцем, а пищевод берут на трубчатую держалку. При потягивании за нее мобилизуют часть дна желудка и левую часть пищевода. При этом становятся хорошо видны грыжевые ворота, которые частично зашивают крепкими синтетическими нитями (№ 5—6), захватывая всю толщу мышц диафрагмальных ножек. После зашивания отверстие должно пропускать кончик пальца.

На следующем этапе операции восстанавливают угол Гисса. Для этого желудок заводят за пищевод и без натяжения накладывают швы впереди пищевода с захватом его стенки, погружая его в тоннель из желудка. Перед наложением самых нижних швов пищеводную держалку убирают. Введенный в желудок толстый зонд препятствует излишнему сдавлению пищевода. Если произвести фундо-пликацию по техническим причинам не удается, то производят простое подшивание дна желудка к пищеводу (эзофаго-фундорафия). В случае, если пересекают блуждающие нервы или имеется подозрение на повреждение их в рубцах, необходимо произвести пилоропластику. При высокой кислотности желудочного сока, а также при наличии язвенной болезни лучше произвести селективную проксимальную ваготомию[ Rossetti M., 1976]. В этом случае мобилизацию малой кривизны выполняют так же, но начинают значительно ниже — с пересечения верхних ветвей «вороньей лапы» нервов Летарже. Pars nuda перитони-зируют.

При значительном укорочении пищевода из абдоминального доступа операцию произвести трудно, а иногда и невозможно. Поэтому многие хирурги при коротком пищеводе пользуются торакальным доступом и производят фундопликацию и фиксируют желудок швами в .пищеводном отверстии диафрагмы, не пытаясь его низвести (рис. 62).

Рис. 62. Фундопликация и фиксация желудка в грыжевых воротах (трансторакальный доступ).

Параэзофагальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти грыжи характеризуются фиксацией кардии в нормальном положении, в то время как через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходят дно желудка (см. рис. 61), а иногда и весь желудок и даже кишечные петли. Параэзофагальные грыжи встречаются редко, но они отличаются тем, что часто дают осложнения — желудочные кровотечения, обусловленные венозным стазом, и ущемление. В связи с этим при параэзофагальных грыжах показания к операции ставят широко. Операцию в большинстве случаев сводят к частичному зашиванию пищеводного отверстия диафрагмы и фиксации дна и тела желудка к брюшной стенке.