Экстренная медицина

Удвоение почки характеризуется наличием двух лоханок в одном массиве почечной паренхимы. Это самая частая аномалия почки, встречающаяся у 1 из 150 новорожденных, причем у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Она может быть одно- и двусторонней. Возникновение аномалии связано с расщеплением мочеточникового зачатка в самом начале или на пути перед врастанием его в нефрогенную бластему.

Верхний сегмент почки составляет около 1/3 всей почечной паренхимы, дренируется верхней группой чашечек, впадающих в отдельную лоханку. В ло­ханку нижнего сегмента впадают средняя и ниж­няя группы чашечек. Примерно в половине случаев каждый сегмент (пиелон) удвоенной поч­ки имеет изолированное кровообращение из аор­ты.

Мочеточники, отходя­щие от лоханок удвоен­ной почки, проходят ря­дом, зачастую в одном фасциальном влагалище, и впадают в мочевой пу­зырь либо раздельно (рис. 192), либо слива­ются в один ствол на том или ином уровне. При слиянии мочеточни­ков речь идет о неполном их удвоении (рис. 193). Это состояние чревато возникновением уретеро-уретерального рефлюкса, связанного с несинхрон­ным сокращением и рас­слаблением ветвей моче­точника. Уретеро-уретеральный рефлюкс является функциональ­ным препятствием, способствующим застою мочи, развитию пие­лонефрита. При полном удвоении мочеточника основной ствол, от­ходящий от нижнего сегмента удвоенной почки, открывается в углу лиетодиева треугольника, а второй — рядом или дистальнее (закон Вейгерта — Мейера). Нередко устье удвоенного мочеточни­ка оказывается суженным, что приводит к образованию кистозной полости, вдающейся в просвет мочевого пузыря (уретероцеле; рис. 194).

Рис. 192. Полное удвоение мочеточников. Экс­креторная урограмма.

Рис. 193. Неполное удвоение правого мочеточника. Экск­реторная урограмма. Стрел­кой указано место слияния мочеточников.

Удвоение мочеточников в ряде случаев является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще рефлюкс происходит в нижний (основной) сегмент удвоенной почки.

Аномальное строение почки и мочеточников способствует раз­витию различных приобретенных заболеваний (примерно в 30%), из которых на первом месте стоит пиелонефрит. Последний наи­более часто поражает верхний пиелон, быстро разрушая его и вы­зывая вторичное сморщивание паренхимы. При этом соответст­вующий мочеточник оказывается значительно удлиненным, рас­ширенным, извитым (мегауретер).

Человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений. Аномалия выявля­ется обычно при обследовании по поводу пиелонефрита.

На экскреторных урограммах верхний пиелон может не выя­виться ввиду его функциональной неполноценности. Однако опо­средованно можно судить о его существовании на основании сме­щения нижнего сегмента вниз и латерально и уменьшенного ко­личества чашечек.

При подозрении на удвоение почки необходимо выполнять от­сроченные снимки через 1—6 ч.

При цистоскопии устье добавочного мочеточника обнаружива­ется дистальнее и латеральнее основного. Наличие большого уре-тероцеле затрудняет цистоскопию иногда настолько, что не уда­ется идентифицировать устья мочеточника.

Лечение. Оперативное лечение при удвоении почек и мо­четочников показано в следующих случаях:

• 1) при полной анато­мической и функциональной деструкции одного или обоих сегмен­тов почки производят геминефруретерэктомию или нефрэкто-мию;
• 2) при рефлюксе в один из мочеточников накладывают уре-теро-уретеро- или пиело-пиелоанастомоз; если оба мочеточника рефлюксированы, производят антирефлюксную операцию: поделизистую туннелизацию мочеточников одним блоком;
• 3) при нали­чии уретероцеле показано его иссечение с неоимплантацией мочеточников; в случае гибели соответствующего сегмента почки уретероцеле можно не иссекать, а удалить нефункционирующий сег­мент почки и мочеточник максимально близко к мочевому пузырю во избежание развития эмпиемы культи.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.