Экстренная медицина

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канати­ка — встречается преимущественно слева у мальчиков старше 10 лет. Его частота у подростков и юношей 10—17 лет достигает 12%.

Различают первичное и вторичное варикоцеле. Вторичное обус­ловлено наличием забрюшинной опухоли, сдавливающей пути от­тока крови от яичка. Первичное же получило название идиопатического ввиду неясности его этиологии.

Отток крови от яичка происходит по трем венам: кремастерной, вене семявыносящего протока и яичковой (внутренней семенной — по старой, Базельской, анатомической номенклатуре). Пос­ледняя справа впадает непосредственно в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную. По результатам исследований послед­них лет, этиопатогенез варикоцеле можно представить в виде сле­дующей схемы:

Врожденная слабость вен левого гроздевидного (лозовидного) сплетения обусловлена сложным формированием его в эмбриогене­зе. Нарушение оттока крови из почечной вены, в которую впада­ет левая яичковая вена, связано со сдавлением почечной вены со­судистым «пинцетом», образованным аортой и верхней брыжееч­ной артерией. Помимо этого, имеется и другое препятствие оттоку крови от яичка, но уже по двум другим венам, впадающим в сис­тему левой общей подвздошной вены, — за счет сдавления послед­ней правой одноименной артерией.

Отток крови от левого яичка меняется в зависимости от поло­жения тела больного: в горизонтальном положении он направлен к почке, поскольку ослабевает сдавление почечной вены аортоме-зентериальным «пинцетом» и нарастает компрессия общей под­вздошной вены; в вертикальном положении в связи со сдавлением левой почечной и уменьшением компрессии общей подвздошной вены кровь из почечной вены течет ретроградно к гроздевидному сплетению, а затем по анастомозам оттекает в систему подвздош­ных вен. Нарастающее в ортостазе гидростатическое давление приводит к переполнению гроздевидного сплетения кровью, что клинически проявляется выраженным вздутием варикозно изме­ненных вен. Именно увеличение гидростатического давления, обус­ловленное быстрым ростом в пубертатном периоде и повышенным притоком крови к половым органам, служит пусковым механизмом в развитии варикоцеле.

Клинически различают три степени варикоцеле:

• при I степени его можно выявить только пальпаторно в положении больного стоя и при натуживании;
• при II — расширенные и извитые вены опре­деляются визуально, яичко на ощупь не изменено;
• при III — на фоне выраженного варикоза вен яичко уменьшено и дряблое. Рас­тянутые кровью вены спускаются на дно мошонки сзади яичка, наклоняя его кпереди.

Постепенно левая половина мошонки все более отвисает, кожа ее истончается, кремастерный рефлекс ос­лабевает. Но больные обычно не испытывают каких-либо рас­стройств, и диагноз, как правило, ставится при профилактическом осмотре.

В яичке с затрудненным венозным оттоком наступают морфо­логические изменения и повышается проницаемость гематотестику-лярного барьера, что в дальнейшем приводит к нарушению спер­матогенеза. Причем с течением времени страдает и второе яичко, что может проявиться олигоастеноспермией (снижением числа и подвижности сперматозоидов) и бесплодием. Нарушение общего сперматогенеза у мужчин с варикоцеле достигает 70—90%.

Быстро развивающиеся трофические нарушения яичка и угро­за бесплодия заставляют оперировать больных уже со II сте­пенью варикоцеле. У детей и взрослых наиболее распространены методы операций Иваниссевича и Паломо. Первая предусматри­вает прекращение ретроградного тока крови от почки к яичку по­средством перевязки яичковой вены. При второй перевязывают и одноименную артерию, чтобы уменьшить приток крови к яичку. Эти операции у взрослых ведут к оживлению общего сперматоге­неза настолько, что 2/3 ранее бесплодных мужчин становятся от­цами. Однако после операции Иваниссевича у 1/3 больных возни­кает рецидив, обусловленный оставлением неперевязанными мел­ких вен, помимо яичковой, связывающих почку и яичко. Более ра­дикальная операция Паломо у 1/4 больных осложняется развити­ем гидроцеле в связи с перевязкой лимфатических путей, дрени­рующих яичко.

В 1978 г. в клинике детской хирургии II МОЛГМИ разработан способ операции, который является еще более радикальным, чем метод Паломо, но позволяет избежать развития лимфостаза в яичке.

Операция начинается с введения в паренхиму яичка посредством пункции тонкой иглой 0,2—0,3 мл 0,4% раствора индигокармина или 0,5% раствора си­него Эванса. Доступом в левой подвздошной области выделяют забрюшишшй отдел сосудистого пучка яичка, в составе которого четко определяются окра­шенные в голубой цвет лимфатические пути. После отделения последних со­судистый пучок вместе с мелкими венами перевязывают шелковой нитью. Опе­рационную рану зашивают послойно кетгутом.

Варикозно расширенные вены спадаются в разные сроки (до 6 мес) в зависимости от степени нарушения тонуса их стенки. Ос­ложнений и рецидивов после этой операции не отмечено.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.