Гемофилия: этиология и патогенез, клиника и диагностика |
Клиническая хирургия - Заболевания системы крови |
Гемофилия — врожденная форма кровоточивости, в основе которой лежит дефицит одного из трех антигемофилических факторов: фактора VIII, или антигемофилического глобулина А (гемофилия А, или классическая гемофилия), фактора IX, или антигемофилического глобулина В (гемофилия В), фактора XI, или предшественника тромбопластина плазмы (гемофилия С). Чаще всего (в 80—90 % случаев) наблюдается гемофилия А, значительно реже (в 10—15 % случаев) гемофилия В и еще реже (в 5 % случаев) гемофилия С. Этиология гемофилии Гемофилия А и гемофилия В — рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют мужчины, женщины являются кондукторами. Генетические дефекты характеризуются нарушением нормального синтеза факторов VIII и IX. Дефицит фактора XI (гемофилия С) — аутосомное рецессивно наследуемое заболевание; болеют как мужчины, так и женщины. Патогенез гемофилии Врожденное отсутствие при гемофилии одного из факторов (VIII, IX или XI) приводит к нарушению процесса свертывания крови в 1-й фазе—фазе тромбопластинообразования. В результате замедляется процесс свертывания, проявляющийся кровоизлияниями и кровотечениями. Клиническая картина гемофилииКлиника различных видов гемофилии идентична. У большинства больных первые признаки заболевания проявляются в детском возрасте (как правило, к концу первого года жизни) в виде кровотечений, возникающих вследствие травм, подчас весьма незначительных (после удаления или прорезывания зубов, бритья, незначительных ушибов). Кровоизлияния в кожу, подкожную основу и мышцы обычно носят характер более или менее выраженных кровоподтеков или гематом. Особое место среди них занимают забрюшинные гематомы, которые возникают исподволь, с появлением боли в поясничной и подвздошной областях, симулируя иногда острые хирургические заболевания брюшной полости. Наиболее характерны кровоизлияния в суставы — гемартрозы (чаще в коленные и локтевые). При повторных кровоизлияниях возникают деформирующие остеоартрозы. При гемофилии наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек (желудка и кишок, из десен, реже из почек и носовые кровотечения), вследствие чего нередко развивается постгеморрагическая анемия. Первое место по частоте занимают гемофилические гемартрозы, второе — кровотечения из желудка и кишок и третье — кровотечения после удаления зубов.
Течение гемофилии характеризуется периодичностью — сменой периодов обострения ремиссиями различной длительности (от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет). Обычно гемофильные кровотечения возникают при снижении уровня антигемофильного глобулина менее 15 % при гемофилии А и В и менее 30 % — при гемофилии С. Болезнь протекает тяжелее в детские и юношеские годы, нередко заканчивается смертью. До зрелого возраста доживает не более 25 % больных. С возрастом (обычно с третьего десятилетия) течение болезни становится более мягким, кровотечения наблюдаются значительно реже. Лабораторные признаки гемофилии: резкое удлинение показателей общей свертывающей активности крови (времени свертывания, толерантности плазмы к гепарину, времени рекальцификчции, R, К1 и К2 тромбоэластограммы, каолинкефалинового времени), нарушение ауто-коагулограммы, снижение теста генерации тромбопластина, потребления протромбина, дефицит факторов VIII, IX и XI. Различают легкую (содержание дефицитного фактора больше 5 %). средней тяжести (3—5 %), тяжелую (1—3 %) и крайне тяжелую (менее I %) формы гемофилии. Тяжелая форма гемофилии, при которой чаще всего бывают угрожающие жизни кровотечения, т. е. возникают ургентные состояния, характеризуется частыми спонтанными кровоизлияниями различной локализации или упорными кровотечениями из слизистых оболочек с развитием резко выраженной анемии (содержание гемоглобина в этих случаях снижается до 15—30 г/л). При легкой форме спонтанные кровоизлияния редки и неинтенсивны, возникают преимущественно после травм или операций. Диагностика основана на выявлении с раннего детства у больных мужского пола гематомного типа кровоточивости и гемартрозов. Лабораторные методы помогают исключить другие геморрагические диатезы. Для установления типа гемофилии (А, В, С) используют специальные образцы плазмы больных с заведомо известными типами гемофилии. Их смешивают с плазмой больного и устанавливают, какие образцы корректируют, а какие не корректируют время свертывания. Можно также определить каждый из антигемофильных факторов количественно. В отличив от тромбоцитопенической пурпуры при гемофилии отсутствуют характерные для пурпуры симптомы, имеется наследственный фактор, характерны гемартрозы, удлинение времени свертывания крови, выраженная гипокоагуляция в 1-й фазе свертывания крови, дефицит антигемофилических факторов и др. При геморрагическом васкулите клиническая картина иная, выявляются признаки тромбогеморрагического синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови). Лечение гемофилии В период кровотечений проводят активную дифференцированную гемостатическую терапию. При гемофилии А повторно переливают свежецитратную (не более одних суток давности, так как легко разрушается фактор VIII) кровь или антигемофильную плазму по 500 мл (1—2 л в сутки в зависимости от тяжести кровотечения). Кроме того, можно вводить внутривенно криопреципитат по 1—2 дозы (400—800 ЕД) 1—2 раза в сутки. При гемофилии В и С применяют кровь и плазму со сроком хранения 3—4 дня и препарат РРSВ (либо другие концентраты фактора IX). Введение РРSВ следует «прикрывать» малыми дозами гепарина (1500—2500 ЕД на 1 дозу), так как из-за примеси активированных факторов IX и X он может вызвать тромбозы и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Г. А. Даштаянц (1973), кроме этого, рекомендует также вводить аминокапроновую кислоту (6—12 г) и фибриноген (от 2 до 6 г). Прогноз даже при сравнительно легких формах гемофилии серьезный. Больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением, им проводят профилактические курсы лечения. Профилактики гемофилии как таковой не существует. Можно говорить о профилактике распространения гемофилии и о профилактике кровотечений. Профилактика распространения гемофилии включает медико-генетическую консультацию, на которой дают рекомендации. Как известно, от брака больного гемофилией со здоровой женщиной могут родиться женщины-кондукторы. Профилактику распространения заболеваемости осуществляют путем определения пола плода во внутриутробный период; при обнаружении плода женского пола целесообразен аборт. При наличии семейного анамнеза женщинам не рекомендуется иметь детей, так как в 50 % случаев может родиться больной гемофилией и в 50 % случаев — женщина-кондуктор. Для предупреждения гемофилических кровотечений следует соблюдать щадящий режим, исключающий какие-либо повреждения или физические напряжения. Любое оперативное вмешательство (даже экстракцию зуба) производят в специализированных лечебных учреждениях на фоне массивной гемостатической терапии после предшествующей подготовки и повышения недостающих факторов свертывания крови до 50 % и более. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами