Экстренная медицина

Геморрагический диатез может развиться на почве передозировки непрямых антикоагулянтов и гепарина при лечении больных с тромбо-эмболическими осложнениями.

Передозировка непрямых антикоагулянтов. Непрямые антикоагулянты (производные кумарина и фенилиндандиона) являются антагонистами витамина К. Последний же необходим для синтеза протромбина в печени.

При недостаточном контроле за применением непрямых антикоагулянтов (снижение протромбинового индекса ниже 20 °/о) резко снижается содержание в крови факторов протромбинового комплекса, и прежде всего протромбина и проконвертина (факторы II и VII), синтезируемых в печени. Это приводит к нарушению 2-й фазы свертывания крови, развитию кровоизлияний и кровотечений.

Кровоизлияния и гематомы чаще всего бывают в местах подкожных и внутримышечных инъекций, после небольших травм, давления на мышцы, кожу.

Могут быть также кровотечения различной локализации, наиболее часто — выраженная гематурия. В случае выделения с мочой сгустков крови возникают довольно тягостные почечные колики. Реже бывают кровотечения из пищеварительного аппарата (главным образом при наличии нераспознанных раньше язв желудка и двенадцатиперстной кишки).

Для прекращения кровоизлияний и кровотечений на почве передозировки непрямых антикоагулянтов препарат отменяют.

Антидотом фенилина и омефина является витамин К1. При отсутствии последнего следует вводить в небольших дозах плазму или кровь (50—100 мл). Антидотом дикумарина и его производных являются витамин К (викасол) и его синтетические аналоги. Викасол вводят внутримышечно по 1 мл I % раствора до 3 раз в день, а затем дают внутрь в порошке и таблетках по 0,015 г 2—3 раза в день.

Во всех случаях при обильных кровотечениях одновременно с этими гемостатическими средствами переливают кровь, вводят другие гемостатические препараты — кальция хлорид, натрия хлорид, амино-капроновую кислоту и т. д.

Следует иметь в виду, что при резкой отмене антикоагулянтоз непрямого действия может развиться «рикошетный синдром» — гипокоагуляция крови сменяется гиперкоагуляцией с угрозой развития внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования. Поэтому после отмены непрямых антикоагулянтов на несколько дней прием их возобновляют под контролем протромбинового индекса.

Передозировка гепарина с развитием кровотечений в терапевтической клинике — явление весьма редкое. Однако такая возможность не исключена, особенно при наметившейся тенденции при лечении тромбозов вводить гепарин в больших дозах (100 000—120 000 ЕД в сутки).

Обычно при гепаринотерапии наблюдаются подкожные кровоизлияния и гематомы в месте инъекций, кратковременные кровотечения.

Гепарин — универсальный. антикоагулянт. Действуя через свой кофактор — антитромбин III, гепарин прежде всего является антитромбином, т. е. связывает циркулирующий в крови тромбин. Кроме того, он является антитромбопластином (ингибирует 1-ю фазу процесса свертывания), в определенной степени — антипротромбином (ингибирует 2-ю фазу свертывания крови не только путем связывания тромбина, но также и протромбина), тормозит превращение фибриногена в фибрин (ингибирует 3-ю фазу свертывания, крови) и, наконец, при определенных условиях активирует фибринолиз.

В связи с гипокоагуляционным эффектом гепарин может резко замедлять процесс свертывания крови и вызывать кровотечения различной локализации.

При передозировке гепарина (резко удлиненное время свертывания крови) и возникновении на этой почве кровотечений препарат необходимо сразу же отменить. Он выводится довольно быстро: после внутривенного и внутримышечного введения — через 4—6 ч, после подкожного введения — через 11—12 ч. Для нейтрализации гепарина вводят его антагонист—1 % раствор протамина сульфата, 0,1 мл которого нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Вводят раствор протамина сульфата внутривенно струйно или капельно под контролем свертываемости крови. Струйно вводят медленно со скоростью 1 мл 1 % раствора за 2 мин. Если протамина сульфат вводят не позже чем через 15 мин после введения гепарина, то для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,1—0,12 мл раствора протамина сульфата. При больших промежутках между введениями дозу протамина сульфата можно уменьшить. При необходимости инъекции протамина сульфата повторяют с промежутками 15—30 мин; общая доза обычно составляет 5 мл 1 % раствора. При гипергепаринемии, связанной с экстракоропоральным кровообращением, дозу протамина сульфата можно увеличить (общая доза не должна превышать 150 мл); раствор вводят при этом капельно.

При профузных кровотечениях показаны переливание крови, введение других гемостатических препаратов.

Прогноз при кровотечениях, связанных с передозировкой антикоагулянтов, в основном благоприятный. Часто для прекращения кровотечения достаточно отмены препарата.

Профилактика. В первую очередь необходимо рациональное, адекватное и хорошо контролируемое применение антикоагулянтов. Если такой контроль обеспечить нельзя, антикоагулянты применять не следует.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.