Экстренная медицина

Иногда встречается своеобразная форма прерывания бере­менности при сроках до 28 нед, получившая название несостояв­шегося выкидыша (рис. 7). Плодное яйцо при этом погибает, но не изгоняется из матки. Задерживаясь в матке на длительный срок, оно не приводит к развитию сократительной деятельности матки и в большинстве случаев не вызывает никаких симп­томов.

При несостоявшемся выкидыше плод погибает в первые меся­цы беременности. Начавшееся незначительное кровотечение и схватки прекращаются, шеечный канал закрыт. При сроках первых двух месяцев беременности зародыш может рассосаться бесследно. В более поздние сроки при длительном пребывании плодного яйца в матке плод подвергается мацерации, иногда гнилостному разложению, сопровождающемуся зловонными грязными выделениями из матки. В редких случаях происходит мумификация плода. Околоплодные воды рассасываются, плод «высыхает», сморщивается и при многоплодии может превра­титься в так называемый бумажный плод. Иногда наступает пропитывание тканей плода солями кальция и возникает окаменелый плод — литопедион. Описан случай за­держки в матке окаменелого плода в течение 46 лет.

Рис. 7.   Несостоявшийся вы­кидыш

Оболочки при раннем изгнании плодного яйца бывают пропи­таны кровью, строение ворсистой оболочки на разрезе плохо раз­личимо, амнион имеет бугристый вид. При несостоявшемся выки­дыше поздних сроков беременности плацента бывает фиброзно перерождена, превращается в плотную кожистую ткань и пропи­тывается солями кальция, издавая при разрезе характерный хруст. Материнская поверхность измененной плаценты довольно плотно связана со стенкой матки.

Задержка в матке плодного яйца при несостоявшемся выки­дыше может длиться более года, а затем все же наступает родо­вая деятельность: нередко около срока доношенной беременно­сти начинается кровотечение и происходит изгнание погибшего плодного яйца.

Причины несостоявшегося выкидыша недостаточно ясны. В основе этого патологического состояния лежит резкое наруше­ние сократительной деятельности матки.

С. X. Хакимова (1954), изучавшая рецепцию шейки матки при несостоявшемся выкидыше, показала, что при задержке не­развивающегося плодного яйца в полости матки имеется пони­жение чувствительности рецепторного аппарата матки к раздра­жителям. Указанное нарушение чувствительности, не зависящее 6т срока беременности и длительности заболевания, по мнению Хакимовой, по-видимому, является одной из причин длительного отсутствия реакции матки на пребывание в ее полости погиб­шего плодного яйца.

В. А. Булатов (1901) считал, что пассивное состояние матки при несостоявшемся выкидыше можно объяснить глубокими изменениями в нервно-мышечном аппарате матки. Высказанные Булатовым соображения подтверждают в своей работе Reynolds с соавторами (1952). Изучая возбудимость матки с помощью токодинамометрии, указанные авторы не наблюдали сокращений матки у женщин с несостоявшимся выкидышем как при одно­кратном введении больших доз эстрогенных гормонов, так и при инъекциях дробных доз питоцина и питуитрина на фоне стилбэстрола.

А. П. Петченко причину несостоявшегося аборта усматрива­ет в понижении возбудимости подкорковых центров и повышении в них тормозных процессов; что сопровождается изменением гортонального баланса беременной со снижением титра эстрогенных гормонов. В результате этого наблюдается инертность мат­ки, которая в нормальных условиях всегда реагирует активны­ми схватками на всякое инородное тело, каковым при несостояв­шемся выкидыше является погибший плод.

Несостоявшийся выкидыш, по данным В. А. Булатова, наблю­дается у 89% многорожавших. У первобеременных несостоявшийся выкидыш чаще встречается при гипоплазии матки.

В литературе имеются указания на самые различные патоло­гические состояния, предшествующие или сопутствующие несо­стоявшемуся выкидышу: воспалительные процессы, опухоли мат­ки, резкое истончение ее стенок, чрезмерно долгое кормление грудью, заболевания центральной нервной системы, нарушение периферической иннервации матки, гормональные нарушения в организме и т. д.

Причины возникновения несостоявшегося выкидыша, надо полагать, могут быть различными и чаще всего сочетанными. В результате воздействия ряда факторов нарушаются регуляторные функции центральной нервной системы, изменяется нервно-мышечная возбудимость матки. По-видимому, определен­ное влияние патологического процесса, развивающегося в матке, изменяет чувствительность рецепторного аппарата, который не реагирует или дает слабо выраженную реакцию на воздействие гуморальных факторов. Нарушение гормональных соотношений в организме, приводящее к увеличению уровня прогестерона, со снижением титра эстрогенных гормонов, питуитрина, ацетилхолина и др. еще больше усугубляет создавшееся положение, при­водя в конечном счете к инертности матки, которая перестает реагировать на пребывание в ее полости погибшего плодного яйца.

Клиника несостоявшегося выкидыша довольно хорошо изуче­на. Исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются и становятся мягкими, в ожидаемый срок не отмечается увеличение живота, шевеления плода. Если дви­жения плода были, то они прекращаются. Некоторые беременные женщины при несостоявшемся выкидыше жалуются на общую слабость, понижение работоспособности, познабливания, на по­терю аппетита и неприятный вкус во рту, тошноту, иногда появля­ется кожный зуд. В редких случаях наблюдаются незначитель­ные кровянистые выделения, которые бывают кратковременны­ми и могут повторяться. Однако в большинстве случаев женщи­ны с несостоявшимся выкидышем жалоб не предъявляют.

Объективным, обычно длительным, наблюдением устанавли­вается отставание роста матки от срока беременности, умень­шение ее величины. В молочных железах появляется молоко вместо молозива. Матка менее размягчена, чем при нормальной беременности, консистенция ее бывает тестоватая. Биологиче­ские реакции на беременность (реакция Ашгейма — Цондека и др.) спустя 1—2 нед и позднее после гибели плодного яйца дают отрицательный ответ. В некоторых случаях при несостояв­шемся выкидыше наблюдаются незначительные кровянистые выделения.

Диагноз несостоявшегося выкидыша устанавливается при длительном наблюдении. Ранний диагноз гибели плода возможен при использовании ультразвукового аппарата, регистрирующего в норме сердцебиение плода с 8 нед беременности. При сроке беременности в 15—18 нед может быть использована и электро­кардиография плода.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Персианинов Л.С. Расстригин Н.Н., 1983 г.