Экстренная медицина

Массивная кровопотеря при многих видах акушерской па­тологии является наиболее частой причиной тяжелых осложне­ний со стороны матери, плода и новорожденного. Предупреж­дение их в значительной мере определяется своевременным на­чалом компенсации кровопотери и неотложным выполнением акушерского пособия.

Реакция беременной женщины на острую кровопотерю име­ет ряд особенностей. Объясняется это тем, что к концу бере­менности в организме женщины наступают закономерные из­менения в системе гемостаза и гемодинамики. Устанавливаются свои нормы параметров кровообращения, наступает адаптация сердечно-сосудистой системы к состоянию так называемой фи­зиологической гиперволемии беременных (Е. М. Вихляева, 1977).

Система   органов  кровообращения у беременных и рожениц находится не только под регулирующим  воздействием нейрогуморальных и нейроэндокринных факторов, но и рефлекторных влияний, поступающих из зоны маточно-плацентарного  крово­обращения, от состояния газообмена у плода.

По мере развития беременности сердечно-сосудистая систе­ма постепенно адаптируется к повышенной нагрузке кровооб­ращения. Она складывается из следующих основных факторов: развития маточно-плацентарного круга кровообращения, уве­личения объема циркулирующей крови (ОЦК), повышения периферического сосудистого тонуса. Указанные выше приспо-собительные механизмы проявляются в так называемой «пере­межающейся гипертонии» у беременных и рожениц (Г. М. Шполянский, 1943; Ю. И. Аркусский, 1947).

Общеизвестен факт повышенной лабильности сосудистого тонуса у беременных, что проявляется неустойчивостью арте­риального и венозного давления.

Особо важное значение в аспекте неотложной инфузионно-трансфузионной терапии приобретает правильная ориентация анестезиолога и акушера в оценке величины кровопотери, до­пустимых колебаний показателей артериального давления и объемных параметров массы циркулирующей крови у беременных и рожениц. Именно на эти основные показатели прихо­дится ориентироваться при решении вопроса о скорости и объеме возмещения кровопотери в связи с акушерским крово­течением.

Как было указано выше, объем циркулирующей крови уве­личивается по мере развития беременности. Максимум ОЦК достигает в III триместре беременности — между 28-й и 36-й неделями. Увеличение массы циркулирующей крови к концу беременности может возрастать на 20—30% (X. С. Сабуров, 1969).

Средние показатели ОЦК в этот период находятся в пре­делах 4820—5460 мл. Прирост общей массы крови в основном происходит за счет плазменного компонента. Увеличение объе­ма плазмы может доходить до 800—1200 мл, эритроцитов — до 180—220 мл. Гематокрит несколько снижается.

К концу беременности в организме женщины создается своеобразное состояние гидремии, когда снижается гематокритная величина, наступает умеренно выраженная эритроцитопения, снижаются показатели гемоглобина, белков плазмы. Ука­занные изменения не выходят за пределы физиологических ко­лебаний лишь при нормально протекающей беременности. При осложненном ее течении, например тяжелом токсикозе, коли­чественные и качественные показатели ОЦК резко снижаются. Это обуславливает при нефропатии пониженную сопротивляе­мость беременных, рожениц и родильниц к кровопотере и делает необходимым осуществлять переливание крови и кровеза­менителей в значительно большем объеме—на 20—40% пре­вышающем кровопотерю.

Бо время родов отмечаются наибольшие колебания в объеме циркулирующей крови и ее компонентов. Это происходит за счет периодической мобилизации ее из так называемых депо крови (печени, селезенки), ускорения кровотока, периодическо­го дополнительного выброса крови из системы маточно-плацен­тарного круга кровообращения и целого ряда других рефлек­торных механизмов.

В раннем послеродовом периоде имеет место значительное снижение всех объемных величин ОЦК — массы циркулирую­щей крови, плазмы, эритроцитов, гемоглобина. Однако ука­занные изменения при нормальном течении родов не выходят за пределы допустимых колебаний и, следовательно, не тре­буют специальной коррекции. •

Таким образом, при неосложненном течении беременности, родов и послеродового периода обычно не возникает потреб­ность в переливании крови и кровезаменителей. Кровопотеря во время родов достигает 200—350 мл. Она является физио­логической и легко компенсируется указанными выше адаптационно-приспособительными реакциями.

Динамика артериального и венозного давления во время физиологических родов также претерпевает определенные из­менения. Как систолическое, так и диастолическое давление по мере развития родового акта умеренно повышается. Макси­мум повышения совпадает с сокращением матки во втором пе­риоде родов — во время потуг {Л. С. Персианинов, В. Н. Де­мидов, 1977).

Следовательно, обобщая имеющиеся данные по разделу осо­бенностей кровообращения во время беременности и родов, следует указать, что в этот период возникает ряд приспособительных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, ко­торые позволяют удерживать в «физиологическом» равновесии функцию кровообращения по мере прогрессирования беремен­ности, во время родов, в ближайшем послеродовом периоде. Применительно к задачам трансфузиологии важно знать, что у здоровых беременных, рожениц и родильниц изменения в функ­ции кровообращения, сердечно-сосудистой системе, показателях гемодинамики носят лишь временный приспособительный харак­тер. После родов они претерпевают быстрое обратное развитие.

Максимальная мобилизация адаптационно-компенсаторных реакций, направленных на стабилизацию гемодинамики при акушерских кровотечениях, оказывается несовершенной при утомлении в родах, слабости и дискоординации родовой дея­тельности, тяжелом токсикозе, наличии у беременной врож­денного или приобретенного порока сердца, гипертонической болезни, предшествующей анемии, гиповолемии и другой экстрогенитальной патологии.

Казалось бы, что с позиций неотложной трансфузиологии острая массивная кровопотеря в акушерстве не имеет больших отличий от кровотечений в любой клинической специальности, а тяжесть симптоматики не зависит от источника кровотече­ния. Однако накопленный, нами опыт свидетельствует о нали­чии целого ряда особенностей акушерских кровотечений, ко­торые относятся как к механизму гемостаза, так и к проведе­нию инфузионно-трансфузионной терапии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.