Экстренная медицина

Наиболее частые ошибки в акушерской практике при обес­печении неотложной инфузионно-трансфузионной терапии сво­дятся к следующим основным положениям:

Термин «адекватное восполнение кровопотери» при геморра­гическом шоке предусматривает повышение объема гемотрансфузии на 20—30% учтенной кровопотери. Только при этих усло­виях представляется возможным быстро вывести роженицу или родильницу из состояния коллапса, стабилизировать гемодинамические показатели на безопасных границах, обеспечить более гладкое течение восстановительного периода.

Известно, что возмещение массивной кровопотери одной лишь консервированной кровью, особенно длительных сроков хра­нения, не разрешает всех задач комплексной инфузионной те­рапии. Возникает необходимость в рациональном сочетании гемотрансфузий с кровезаменителями (альбумин, сухая плаз­ма, протеин, полиглюкин), которые способствуют не только восполнению объемных величин массы циркулирующей крови, но самое главное, нормализации реологических свойств ее, вос­становлению микроциркуляции, устранению «кризиса» перифе­рического кровообращения.

Таким образом, уже с самого начала интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии ставится задача оптимальной кор­рекции вязкости крови и обеспечение метода искусственной гемодилюции. Особо необходимо придерживаться этой тактики у рожениц и родильниц при наличии тяжелого токсикоза, когда последствия большой кровопотери и массивной гемотрансфузий в одинаковой мере опасны из-за поражения почек, печени, на­рушения гомеостаза.

Коррекция реологических свойств крови достигается внут­ривенным введением реополиглкжина (400—600 мл), гемодеза (400—600 мл), глюкозо-новокаиновой смеси (10% раствор глю­козы 250 мл + 0,25% раствор новокаина 250 мл + инсулин 10 ЕД).

Эффект гемодилюции обеспечивается методом форсирован­ного сбалансированного диуреза с помощью лазикса (до 80— 100 мг в сутки), а при необходимости используются маннитол (0,5—1,0 г/кг), сорбитол (1,0—1,5 г/кг) и другие осмодиуретические средства.

Метод форсированного диуреза обязательно предусматри­вает строгий контроль за функцией почек путем введения по­стоянного катетера в мочевой пузырь.

Наибольшие трудности, как указывалось выше, испытывает врач при возникновении коагулопатических кровотечений. Клиническая трактовка их оказывается весьма затруднительной, прогноз неясным, лечебные мероприятия иногда не достигают цели.

Необходимо подчеркнуть, что в акушерской практике коагулопатический синдром может развиваться весьма быстро и протекает он, как правило, более драматично. Это находит свое частичное объяснение в том, что у рожениц вначале имеет­ся «физиологическая» тенденция к гиперкоагуляции (I фаза), повышение фибриногена, создается определенная готовность к естественному повышенному гемостазу. На этой фазе развива­ется синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания (ДВС) с преимущественным поражением вначале сосу­дов малого круга кровообращения, а затем других паренхима­тозных органов (печень, почки, надпочечники и т. д.) Затем на фоне продолжающегося кровотечения наступает гипофибриногенемия, возможно развитие вторичного фибринолиза и де­фект коагуляции (II фаза).

В случае сочетания тяжелого позднего токсикоза и ослож­ненного течения родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и массивного маточного кровотече­ния у рожениц наступает немедленный срыв в системе гемостаза и кровотечение приобретает «неуправляемый» характер.

При возникновении коагулопатического кровотечения, не поддающегося общепринятой трансфузионной и гемостатиче­ской терапии, необходимо срочно приступить к прямому пере­ливанию теплой донорской крови. Наш опыт интенсивной транс­фузионной терапии при указанных выше массивных акушер­ских кровотечениях свидетельствует о том, что только своевре­менно произведенное прямое переливание донорской крови в объеме до 1000—1500 мл дает возможность достигнуть гемо-статистического эффекта с последующей постепенной стабилиза­цией адекватного кровообращения путем продолжения транс­фузий свежей консервированной крови (до 1—2 сут хранения), кровезаменителей, инфузионных средств реологического, дезин-токсикационного и осмодиуретического действия. Подобная так­тика в обеспечении неотложной инфузионно-трансфузионной терапии нередко оказывается эффективной казалось бы в са­мых безнадежных и критических ситуациях.

У родильниц с гипо- или атоническим кровотечением нару­шение коагуляцнонных свойств крови происходит более посте­пенно, соответственно нарастанию величины кровопотери и эффективности проводимой терапии, направленной на восста­новление тонуса и сократительной способности матки. С этой целью внутривенно вводится окситоцин, метилэргометрин и другие сокращающие матку средства.

При указанной акушерской патологии частота тяжелых ос­ложнений на почве нарушения свертывания крови в значитель­ной мере зависит от своевременного применения профилактиче­ских мероприятий. Они включают в себя выявление беремен­ных с угрозой кровотечения, и отнесение их к так называемой группе повышенного риска, что делает необходимым своевре­менную госпитализацию беременных на роды.

Тщательный контроль за родовой деятельностью, профилак­тические меры по предупреждению аномалий ее, оптимальное обезболивание в родах, постоянная готовность, к немедленному оказанию полного объема реанимационной помощи в случае массивного кровотечения являются основными факторами ус­пеха в снижении материнской смертности при столь опасной патологии, какой являются акушерские кровотечения.

Однако снижение числа летальных исходов, а в равной мере и предупреждение тяжелых последствий, связанных с пе­ренесенной массивной кровопотерей, не может быть полностью решено только путем одностороннего оказания акушерской по­мощи. В равной мере является совершенно неправильным сво­дить решение этой сложной проблемы к внедрению в акушер­скую практику лишь современных методов реанимационной помощи, основанных на принципах интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии.

Подтверждением высказанных нами положений являются далеко не единичные клинические наблюдения, когда в целях остановки массивного кровотечения из матки и оказания реа­нимационной помощи роженицам, акушерами и реаниматологами предпринимались поистине героические усилия, в част­ности прямое переливание до 3—4 л теплой донорской крови, без достижения положительного эффекта. Таким образом ста­новится очевидным, что в настоящее время успех интенсивной, инфузионной терапии в значительной мере определяется со­дружественной работой акушера и анестезиолога-реаниматолога, знающих специфику акушерской патологии. Перед каждым из них стоят свои конкретные задачи, выполнение которых в полном объеме одним специалистом не представляется возмож­ным.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.