Экстренная медицина

Во время искусственного аборта при выскабливании бере­менной матки произошла перфорация ее стенки с выпадением сальника. Что следует предпринять? Консервативное лечение может применяться при прободе­ниях матки, если прободное отверстие небольшое, внутреннее кровотечение отсутствует, нет признаков инфекции и повреж­дения внутренних органов или их выпадения через перфора­ционное отверстие. Обычно это наблюдается при прободении матки зондом, расширителем и, иногда, малой кюреткой, а также при условии, что вслед за прободением были сразу прекращены все манипуляции (рис. 79). Благоприятным обстоя­тельством является полное опорожнение матки перед пробо­дением. Задержка в матке частей плодного яйца приводит к кровотечению, мешает сокращению матки и закрытию перфо­рационного отверстия.

Рис. 79. Прободение матки в области дна при выскабливании (а); прободение задней стенки матки острой кюреткой  (б).

При подозрении на прободение матки операция немедленно приостанавливается, инструменты осторожно удаляются и боль­ная укладывается в положении Фовлера. Ей назначается пол­ный покой, холод на низ живота, пенициллин и сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.). За больной прово­дится строжайшее наблюдение, чтобы не просмотреть начи­нающееся кровотечение или симптомы развития перитонита, требующие оперативного вмешательства. При отсутствии уча­щения пульса, повышения температуры и отрицательном симп­томе Щеткина — Блюмберга в гипогастральной области можно продолжать консервативное лечение.

Прогноз в этих случаях обычно благоприятный. Образовав­шаяся рана матки малых размеров, кровотечение незначитель­ное. Если и образуется в дутласовом кармане небольшое скоп­ление крови в виде заматочной кровяной опухоли, то последняя быстро  рассасывается.   Сильные  сокращения   маточной   муску­латуры способствуют закрытию перфорационного отверстия, что препятствует проникновению  инфекции   из   матки  в   брюшную полость.  Если в перфорационном  канале ущемляется сальник, это сопровождается образованием спаек.

При наличии прободения матки расширителем Гегара во время расширения шеечного канала (рис. 80, а), особенно не проникающего, можно ограничиться консервативными мероприя­тиями. К оперативному вмешательству приходится прибегать в исключительных случаях, если в результате травмы шейки по­вреждаются веточки маточной артерии и наблюдается крово­течение или образование гематомы (рис. 80, б). Труднее ре­шать вопрос, если при неполной перфорации шейки было начато выскабливание. В подобных случаях кровотечение из мат­ки при наличии в последней частей плодного яйца может заставить решиться на продолжение выскабливания, которое в таких случаях следует производить весьма осторожно. При введении кюретки, учитывая расположение перфорацион­ного отверстия в шейке, следует миновать это опасное место.

Рис. 80. Прободение шейки матки расширителем Гегара (а);   прободение шей­ки матки. Гематома широкой связки (б).

Если оператор не уловил момент, в который произошло прободение матки, и продолжал выскабливание или вводил абортцанг, корнцанг или большую кюретку в матку (рис. 81), то через прободное отверстие мог попасть инструментом в брюшную полость, нанеся повреждения внутренним органам, В этом случае консервативный метод лечения чрезвычайно рискован и не должен применяться. Большое перфорацион­ное отверстие обычно сопровождается кровотечением, при за­живлении" образуется широкий рубец, который при последующей беременности таит в себе угрозу разрыва матки. Попадание инфекции в брюшную полость или повреждение внутренних органов (кишки) может вызвать общий перитонит, развитие которого предупреждает операция, произведенная вслед за про­бодением матки. Поэтому в подобных случаях и особенно при выпадении через перфорационное отверстие кишки или сальни­ка показано немедленное чревосечение.

Рис. 81. Прободение матки абортцангом, которым захвачена петля кишки.

Больных с перфорациями матки, произведенными «чужой рукой», необходимо также оперировать. Это поможет спасти от тяжелых осложнений и даже от смерти не одну больную и вполне оправдывает наше вмешательство, даже если иногда ока­жется лишь небольшое перфорационное отверстие без других осложнений.

Распознавание неосложненных перфораций матки в ряде случаев представляет значительные затруднения.

На прободение матки обычно указывает то, что инструмент неожиданно «проваливается», уходит в полость матки на боль­шую глубину, чем ее длина, и не встречает сопротивления со стороны стенок матки. В редких случаях глубокое, проникно­вение инструмента наблюдается и без прободения при вне­запном атоническом состоянии матки и резком увеличении ее полости, что распознается при пальпации матки.

И. Л. Брауде (1959) указывает на то, что подозрение на прободение матки возникает, если во время выскабливания кю­ретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или усиливается. Такое положение в начале опера­ции, когда еще плодное яйцо находится в матке, весьма подо­зрительно. Если же кровотечение продолжается в конце опе­рации, и кюреткой не удаляются части плодного яйца, крово­течение продолжается, то либо опорожнение матки не закон­чено, либо кюретка экскурсирует в брюшной полости или в клетчатке таза, что сопровождается острой болью, явлениями шока и подтверждает диагноз прободения.

Приводимый И. Б. Брауде симптом следует учитывать с осторожностью, так как в начале выскабливания неопытный врач может не сразу найти место прикрепления плодного яйца, и начавшееся кровотечение вызовет у него необоснованную трспогу.

В конце операции кровотечение может зависеть от атониче­ского состояния матки при полном ее опорожнении от плодного яйца. Только в совокупности с другими признаками описанные И. Л. Брауде симптомы помогают поставить диагноз перфорации матки.          

При сомнениях в прободении матки, если возможность ин­фекции исключена, применяют пробное зондирование, которое, однако, при малой величине перфорационного отверстия может его и не обнаружить. Не исключена возможность и новой пер­форации матки при настойчивом стремлении отыскать подозре­ваемое прободное отверстие. Пробное зондирование противопо­казано при инфицировании полости матки.

Исходя из сказанного, ценность пробного зондирования не велика. При перфорации зондом, расширителем или малой кю­реткой отверстие мало, осложнения обычно отсутствуют и так как большинство этих больных лечат консервативно, то проб­ное, зондирование лишь может ухудшить положение. При ос­ложненных перфорациях диагноз чаще всего не вызывает осо­бых затруднений, а поскольку в этих случаях применяется чре­восечение, то предварительное зондирование бесцельно.

И. Л. Брауде  (1959) в тех случаях, когда имеется подозре­ние на перфорацию матки, а консервативное лечение представляет опасность, рекомендует производить вместо пробного чревосечения заднюю кольпотомию, позволяющую разрешить воп­рос о прободении и зашить  прободное отверстие.

Несомненно, задняя кольпотомия имеет преимущества перед чревосечением, особенно в инфицированных случаях. Однако в акушерско-гинекологической практике чаще применяют чре­восечение, техника которого более знакома широкой массе врачей. Кроме того, при чревосечении осмотр матки и других органов брюшной полости и вмешательства на них при повреж­дениях осуществляются проще и лучше, чем при кольпотомии.

Рис. 82. Множественные прободения матки при выскаб­ливании.

При осложненных прободениях матки (рис. 82), которые сопровождаются выпадением внутренних органов (сальника, кишки (рис. 83) и др.), сильным кровотечением или шоком, диагноз не труден. При обильном кровотечении можно бывает обнаружить свободную жидкость в брюшной полости или бы­стро увеличивающуюся гематому в широкой связке.

Рис. 83. Прободение матки с отрывом тонкой кишки от брыжейки.

Явления шока — бледность кожных покровов, холодный пот, падение пульса и артериального давления — появляются вслед за прободением и чувством сильной боли, связанной обычно с раздражением тазовой брюшины при повреждениях, наносимых инструментами, или с натя­жением брыжейки кишечника при извлечении петли кишки. Явления шока, если манипуляции инструмен­тами в брюшной полости прекраща­ются, уменьшаются и, будучи слабо выраженными, могут остаться незаме­ченными или объясняются болевыми раздражениями при аборте и кровопотерей.

Неосложненная перфорация мат­ки может пройти для больной неза­меченной — этого нельзя не учитывать. На совершившуюся перфорацию мо­жет указывать извлечение из матки кусочков жировой ткани, свидетельст­вующих о повреждении сальника, бры­жейки или жировых привесков толстой кишки.

Трудно бывает диагностировать прободение матки, если уже развились явления воспаления брюшины и анам­нез не дает ясных указаний на воз­можность перфорации. При тяжелом состоянии больной и перитоните, выз­ванном прободением матки или другим процессом, показано с целью лечения чревосечение, при котором уточняется и диагноз.

В тех же случаях, когда воспаление захватывает не всю брюшину, правильная диагностика играет очень важную роль. При обычном воспалительном процессе в пределах малого та­за наиболее разумным является консервативное лечение, а к операции прибегают лишь при образовании экссудата, да и то не у всех больных.

При воспалении же, вызванном перфорацией матки, наилуч­шие результаты дает оперативное лечение.

При дифференциальной диагностике помогает анамнез. Ес­ли до выскабливания матки не было воспалительного процес­са, перитонеальные явления появились непосредственно вслед за выскабливанием и быстро развиваются, то это говорит за перфорацию. Однако такое развитие заболевания наблюдает­ся не всегда при перфорации, явления могут нарастать медлен­но или же бурное развитие происходит после выскабливания, во время которого произошел прорыв в брюшную полость пиосальпинкса.

При неясности в диагнозе (воспаление или перфорация матки, вызвавшая пернтонеальные явления), когда состояние больной не внушает серьезных опасений и прободение являет­ся сомнительным, приходится занимать выжидательную по­зицию. При этом применяется консервативное лечение (покой, холод на живот, антибиотики и т. п.) и строгое наблюдение в условиях, допускающих проведение операции при нарастании перитонеальных явлений.

С подобным положением нам пришлось неоднократно стал­киваться при абортах, вызванных введением в матку различных жидкостей (мыльный раствор и т. п.). Такие больные поступали с начавшимся или неполным абортом и перитонеальными явлениями, которые при консервативном лечении умень­шались или исчезали в течение 6—12 ч.

Прободение, матки при аборте в условиях больницы происхо­дит при внутриматочном применении инструментов. Перфорация матки может быть произведена любым инструментом и даже просто пальцем. X. И. Барский (1932), А. С. Маджугинский (1933), Е. А. Чернуха (1964), и др. указывают, что чаще всего повреждения матки при аборте наносятся кю­реткой, более редко абортными щипцами и наименьшее число перфораций произведены расширителями. Особенно опасно применение дилататоров с острыми концами, маленьких кюре­ток и корнцанга, которые ни при каких условиях не должны применять с целью удаления из матки частей плодного яйца. Абортцангом следует пользоваться лишь для удаления частей плодного яйца, уже раздробленного и отделенного от стенки матки. При сроках беременности до 10 нед обычно введение в полость матки абортцанга излишне, его следует применять для удаления частей плодного яйца, низведенных кюреткой в шеечный канал. Из различных модификаций абортцангов луч­шими являются щипцы Р. В. Кипарского и Зенгера с круглы­ми тупыми концами.

Кюретки малых размеров следует применять лишь после того, как большая часть плодного, яйца удалена, матка сокра­тилась и стенки ее стали плотными, а до этого используют тупо­конечные кюретки больших размеров, которыми плодное яйцо разрушают и отделяют от стенок матки.

Прободение матки более возможно при сроках беременности в 12 нед и больше, когда стенка матки сильно растянута и истончена, а полость ее велика и в ней трудно ориентировать­ся при выскабливании. Изменения маточной стенки, возникающие, при инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболе­ваниях и новообразованиях, приводят к чрезмерной хрупкости, дряблости и истончению ее. При этих условиях прободение матки происходит особенно легко. Введение в полость матки корнцанга, имеющего острый конец, применение малой острой кюретки в начале выскабливания при несократившейся матке, а также неосведомленность о положении матки у данной беремен­ной и неправильная техника операции в результате неопытности или спешки (торопливости) оператора — вот причины, способ­ствующие возникновению перфорации матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.