Экстренная медицина

Кровотечение яв­ляется одним из признаков разрыва шейки матки. Однако, по данным Е. П. Бондаревской (1950), правильный диагноз разры­ва шейки по характеру кровотечения был установлен лишь в 8%, а при осмотре шейки в зеркалах разрывы обнаружены в 27,7% случаев. Е. П. Бондаревская указывает, что кровопотери у ро­дильниц, имевших разрывы шейки матки, были свыше 1 000 мл в 1,6% случаев, свыше 500 мл—15,8% и свыше 300 мл — в 38,2%. Поэтому по одному наличию кровотечения нельзя по­ставить диагноз во многих случаях, так как далеко не все разры­вы шейки матки сопровождаются кровотечением, а если послед­нее появляется после рождения плода, его нередко относят за счет гипотонии матки.

Кровотечение обычно сопровождает глубокие разрывы шей­ки и «иногда постепенно рождающиеся части плода уже покры­ты кровью» (И. Л. Брауде, 1947). Однако место разрыва чаше придавливается предлежащей частью, и кровотечение до рож­дения плода может отсутствовать. В последовом же периоде кровотечение из разрыва можно смешать с таковым при атония матки. Для кровотечения из разрыва характерны ярко-красный цвет крови, иногда вытекающей струйкой, хорошо сократившая­ся матка, дно которой при опорожненном мочевом пузыре сто­ит ниже уровня пупка.

Кровотечение происходит вследствие разрыва шеечно-влагалищной веточки маточной артерии и может принять профузный характер, угрожая жизни женщины. При глубоких разрывах шейки, доходящих до свода влагалища, может возникнуть обильное кровоизлияние в параметральную клетчатку.

Разрывы шейки вследствие размозжения тканей при их дли­тельном сдавливании не сопровождаются кровотечением или оно бывает незначительным в результате тромбирования сосу­дов или повреждения участков шейки, на которых нет крупных ветвей сосудов.

Распознавание разрыва шейки матки основывается на нали­чии кровотечения, которое появляется в периоде изгнания и усиливается после рождения плода и особенно последа. В послеро­довом периоде кровотечение может зависеть и от атонии матки, но тогда последняя будет дряблой, контуры ее расплывчаты и дно матки поднимается выше пупка.

Если кровотечение незначительное или оно отсутствует, рас­познать разрыв шейки матки можно только при осмотре ее с помощью влагалищных зеркал. В настоящее время большинст­во акушеров нашей страны считает, что необходимо осматривать шейку матки в зеркалах сразу после родов, подвергая осмотру всех первородящих и тех повторнородящих, у которых применя­лось оперативное родоразрешение или течение родового акта вызывает какие-либо подозрения на разрыв шейки.

Осмотр следует производить при хорошем освещении и нали­чии помощника. Во влагалище вводят широкие зеркала и затем захватывают шейку матки геморроидальными или пулевыми щипцами сначала за заднюю и переднюю губу, а затем, пере­кладывая их и растягивая края зева, осматривают шейку во всех ее складках.

Осмотр зеркалами шейки матки при правильном его прове­дении (строгое соблюдение асептики, осмотр шейки и зашивание разрывов ее сразу после рождения последа) безвре­ден и не повышает послеро­довую заболеваемость (И. Ф. Жорданна, 1950; Е. П. Бондаревская, 1950; Л. Д. Шебеко, 1956, и др.).

Рис.  102. Наложение швов на разрыв шейки матки.

Лечение разрывов шейки матки должно заклю­чаться в их зашивании сра­зу же после родов. Если раз­рыв сопровождается силь­ным кровотечением, выжи­мают послед и приступают к наложению швов. Зашива­ние разрыва шейки произво­дится с соблюдением стро­гой асептики. Шейка матки обнажается с помощью вла­галищных зеркал и захваты­вается пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губу, низводится по возможности на­ружу и оттягивается в сторону, противоположную расположе­нию разрыва. Первый шов накладывают на верхний угол раны, захватывая в шов всю толщу ткани влагалищной части шейки матки (рис. 102), за исключением слизистой цервикального ка­нала. Для швов используют кетгут № 3—4 и круто изогнутые режушие иглы. При невозможности сразу наложить первый шов на верхний угол раны (рис. 103), накладывают 1—2 шва возможно ближе к верхнему углу разрыва и затем, потягивая 8а нити этих швов, зашивают и самый верхний угол разрыва. Вкол и выкол иглы на каждой стороне разрыва делается на расстоянии 0,5—1 см от края, чтобы швы при затягивании не про­резывались. Зашивание разрыва приводит к остановке крово­течения, препятствует развитию параметрита, который часто возникает при незашитом разрыве. Кроме того, незашитые раз­рывы сопровождаются в последующем развитием эндоцервицита, эрозий и эктропионов шейки матки.

Рис. 103. Наложение швов на разрыв шейки матки: а — сначала в том месте, где он еще хорошо виден. Первым накладывается шов, которым пользуются как  «держалкой» для низведения верхнего участка разрыва шейки (б).

При разрывах шейки матки, распространяющихся выше внутреннего зева или сопровождающихся обширным кровоизлия­нием в параметральную клетчатку, через влагалище очень трудно произвести зашивание разрыва и надежно остановить кровоте­чение. Поэтому в подобных случаях наиболее целесообразным является применение чревосечения, при котором можно надежно остановить кровотечение, удалить гематому и затем произвести Зашивание разрыва.

Зашивание разрывов шейки, произведенное сразу после ро­дов, сопровождается первичным заживлением, по данным Е. П. Бондаревской (1950), в 82,1%, по данным Л. Д. Шебеко (1956) — в 87% случаев.

Профилактика разрывов шейки матки должна заклю­чаться в правильном ведении родов, бережном оперативном родоразрешении, производимом только при наличии соответствую­щих акушерских условий. Нельзя производить извлечение плода при недостаточном раскрытии зева. Если возникают серьезные показания к наложению щипцов при неполном раскрытии зева, то предварительно в целях профилактики разрыва шейки рассекают ножницами края зева в обе стороны, справа и слева. Особенно бережным должно быть родоразрешение при предлежании детского места. Поворот при неполном открытии ма­точного зева при предлежании плаценты ввиду крайне неблаго­приятного прогноза для плода применяется редко и обычно при Глубокой недоношенности. Если поворот все же применяется, то следует помнить правило Н. Н. Феноменова (1910): «При предлежании плаценты делайте поворот, низводите ножку, но не извлекайте». Г. Г. Гентер (1937), Freund (1927) считают и привешивание груза к ножке противопоказанным, но если кровоте­чение не останавливается после выведения ножки, то прихо­дится подвешивать груз (2000 г).

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.