Внематочная беременность, прерывающаяся по типу трубного выкидыша |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов | ||||
Далеко не всегда внематочная беременность легко диагностируется, и немало ошибок наблюдается при этом. М. С. Александров (1957) на 12734 случая внематочной беременности отмечает 5,7% ошибочных диагнозов. А. Д. Аловский (1954) на 1203 больных с эктопической беременностью у 32 (2,7%) указывает на ошибочный диагноз до операции; из 419 больных с предоперационным диагнозом внематочной беременности последняя, не обнаружена у 9 (2,1%). Чаще всего ошибки в диагнозе наблюдаются у тех больных, у которых прерывание беременности протекает менее бурно, по типу трубного выкидыша. Задержки менструаций может не быть, они в 30% случаев внематочной беременности приходят в срок (М. С. Малиновский); температура и пульс остаются нормальными, боли бывают нерезко выраженными, анемия отсутствует или мало заметна. В подобных случаях, как указывает М. С. Малиновский (1957), сигнальным симптомом («сигнал тревоги») следует считать наличие кровянистых выделений темно-бурого цвета, цвета кофейной гущи, сопровождающихся болями. Боли обычно наступают внезапно, приступами, носят схваткообразный характер и локализуются внизу живота справа или слева. Боли могут сопровождаться френикус-симптомом. Во время приступа болей нередко наблюдаются чувство дурноты пли шоковые явления и признаки раздражения брюшины, выраженные в той или иной степени. При бимануальном исследовании во время приступа пальпация матки и придатков вызывает болезненность. Характерна болезненность при попытках вызвать смещение шейки матки. При исследовании определяется несколько увеличенная матка, имеющая мягковатую консистенцию. В области придатков пальпируется тестоватой консистенции, ограниченная в подвижности опухоль. Опухоль имеет неясные контуры, .болезненная, с отчетливой пульсацией в сосудах. В выделениях из влагалища могут быть пленки — обрывки децидуальной оболочки.
В период между приступами состояние больной изменяется, и она часто чувствует себя совершенно здоровой. Жалобы на боли исчезают, бимануальное исследование становится безболезненным или малоболезненным. При перитубарной гематоме А. А. Коган (1947) предлагает следующий диагностический прием: одной рукой глубоко заходят за опухоль и фиксируют руку на месте; через соответствующий свод влагалища направляют навстречу пальцы второй руки; при наличии перитубарной гематомы пальцы руки, введенной со стороны влагалища, ясно ощущают «расступающуюся» в обе стороны от пальцев какую-то густую массу, которая при обратном отведении пальцев внутренней руки снова возвращается в образовавшееся пространство. Для распознавания кровоизлияния, происшедшего в брюшную полость, А. А. Коган предлагает использовать «симптом колпачка». Сущность этого признака состоит в том, что при двуручном исследовании палец, введенный во влагалище, приподнимает задний свод кпереди. Затем медленно, в течение 2—3 мин, больную переводят из горизонтального положения в вертикальное. При наличии крови в брюшной полости последняя скапливается в дугласовом кармане и свод нависает над введенным пальцем. Получается ощущение, как будто на палец опустился мягкий колпачок или подушечка. В неясных случаях внематочной беременности необходимо бывает дифференцировать ее с рядом заболеваний, используя вспомогательные диагностические методы. Если врач видит перед собой больную, у которой имеется задержка менструаций, кровянистые выделения из матки, то возникает мысль о наиболее частой акушерской патологии — обычном маточном выкидыше, хотя эти же признаки бывают и при нарушенной трубной беременности. Дифференцируя трубный и маточный выкидыш, следует учитывать отличительные признаки этих заболеваний, приводимые ниже. Отличительные признаки трубного и матрчного выкидыша (по И. Л. Брауде и А. Д. Аловскому, 1945, 1953)
При отхождении из матки вместе с кровью пленок, а иногда и всей децидуальной оболочки, напоминающей по форме слепок полости матки (рис. 140), необходимо вышедшую ткань подвергнуть гистологическому исследованию. Нахождение децидуальной ткани при микроскопическом исследовании указывает на наличие беременности, чаще всего внематочной. Нахождение в вышедших из матки кусочках ткани ворсин свидетельствует об обычной маточной беременности (рис. 141, 142). Пробное выскабливание с целью диагностики внематочной беременности не применяется, так как оно может вызвать новый инсульт. Кроме того, если децидуальная оболочка уже отошла ранее, то в соскобе может не оказаться децидуальных элементов. Иногда при персистирующем фолликуле или лютеиновой кисте в соскобе могут быть обнаружены децидуальные элементы. При маточном полном выкидыше, осложненном воспалением придатков, в соскобе могут отсутствовать хориальные элементы. Наличие элементов плодного яйца в матке также не является безусловным доказательством отсутствия внематочной беременности (по М. И. Конухесу (1927)—от 0,6 до 4%).
Рис. 141. Вид децидуальной (а) и ворсистой (б) оболочек при рассматривании их в стакане с водой.
Рис. 142. Микроскопическая картина децидуальной оболочки (а) и отдельно ворсины хориона (б). Описаны случаи, когда после удаления оперативным путем внематочной беременности маточная беременность продолжала развиваться и заканчивалась срочными родами. Нам пришлось наблюдать случай прерывания внематочной беременности на IV месяце у женщины, которой был перед этим произведен аборт на 11-й неделе. Прерывание трубной беременности происходило с образованием гематомы в окружности трубы. Сильные боли схваткообразного характера, сопровождающиеся появлением опухоли придатков, сначала заставили подумать о воспалительном процессе после аборта. Однако слабо выраженные явления воспаления и положительная реакция Ашгейма — Цондека позволили установить диагноз внематочной беременности, подтвержденный на операционном столе. Сказанное свидетельствует о несостоятельности пробного выскабливания с целью распознавания внематочной беременности. Если выскабливание применяется при диагнозе маточного выкидыша и соскоб получается скудный, то его обязательно нужно исследовать гистологически. Помимо указанных признаков нередко приходится обнаруживать еще небольшую опухоль придатков матки. При наличии трубного выкидыша эта опухоль располагается с одной стороны матки, пульсирует, имеет мягкую консистенцию и чаще всего колбасообразную форму с неясными контурами. Рядом с опухолью иногда можно определить и яичник. При маточном выкидыше сопутствующая опухоль может быть воспалительного происхождения или являться кистой яичника. Кисты яичника имеют хорошо очерченные контуры, эластическую консистенцию и шарообразную или овоидную форму.
Боли, болезненность при пальпации нижних отделов живота и придатков матки наблюдаются и при воспалительных заболеваниях. Нарушения менструального цикла, кровянистые выделения могут явиться результатом дисфункции яичников при воспалительных процессах. Поэтому случаи внематочной беременности, протекающие по типу трубного выкидыша, приходится дифференцировать с хроническим или обострившимся воспалением придатков матки. Оба эти патологические состояния имеют много одинаковых признаков, весьма затрудняющих правильное распознавание заболевания и приводящих к постановке ошибочных диагнозов. Указания в анамнезе на предшествующий воспалительный процесс часто имеют место и при внематочной беременности. Длительные кровянистые выделения наблюдаются как при воспалительных заболеваниях, так и при внематочной беременности. В обоих случаях может наблюдаться как одностороннее, так и двустороннее увеличение придатков матки. Субфебрильная температура бывает как при воспалении, так и при внематочной беременности и объясняется реакцией организма на всасывание белков излившейся крови. В отдельных случаях при внематочной беременности может наблюдаться и высокая температура вследствие присоединившейся инфекции. В то же время при хронических воспалениях придатков матки температура обычно бывает нормальной. Пульсация сосудов в сводах отмечается не только при внематочной беременности, но и при обострении воспаления. Если при трубном выкидыше погибло плодное яйцо, то и биологические реакции на беременность дают такой же отрицательный результат, как и при хронических воспалениях. Все сказанное объясняет трудности в дифференциальном диагнозе трубного выкидыша с воспалением придатков маски. Однако анамнестические данные, тщательное объективное исследование, а при больших сомнениях в диагнозе и наблюдение за больной в течение некоторого времени позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз. При внематочной беременности матка размягчена и несколько увеличена, а при воспалении придатков размеры ее нормальные или она увеличена, но имеет плотную консистенцию. При трубном выкидыше опухоль чаще располагается в ампулярной части трубы и утолщения трубы у места отхождения ее от матки не определяется. Воспалительная опухоль придатков широко отходит от угла матки, сливаясь с ней нередко в одно целое; место отхождения трубы от матки при пальпации утолщено и болезненно. При внематочной беременности яичник нередко определяется отдельно от опухоли, а при воспалении он сливается с ней. Подвижность матки при трубном выкидыше сохранена, а при воспалении вследствие спаек матка неподвижна или ограничена в подвижности. Опухоль воспалительного происхождения неподвижна или малоподвижна, имеет плотную консистенцию. Гидросальпинксы отличаются продолговатой формой, тугоэластической консистенцией, лучше контурируются, чем опухоль, при трубном выкидыше. Последняя обычно имеет мягкую консистенцию, неясные контуры, чаще колбасовидную форму, ясно пульсирует. Внематочная беременность может прерываться в ранние сроки и симптомы появляются до ожидаемых менструаций, затрудняя диагностику, но если в анамнезе имеется указание на задержку менструации, то это несколько облегчает постановку диагноза. Eisenstedter (1927) указывает как на признак внематочной беременности на отклонение матки в сторону, противоположную увеличенным придаткам. Г. Е. Гофман (1940) на основании большого числа наблюдений признаком нарушенной внематочной беременности раннего срока считает лишь такое смещение матки в противоположную сторону, при котором она легко и почти без боли во время внутреннего исследования устанавливается в нормальное положение, а после исследования снова отклоняется в сторону. Наши наблюдения показывают, что признак Гофмана встречается довольно часто. В тех случаях, когда имеющееся смещение матки в сторону при односторонней опухоли не обусловлено величиной последней или другими изменениями в области половых органов, указанный симптом следует учитывать как один из признаков внематочной беременности. Трудности установления диагноза при развивающейся внематочной беременности, а также при ее прерывании по типу трубного выкидыша объясняют непрекращающиеся поиски новых методов диагностики этого заболевания. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами