Экстренная медицина

Известно, что ДСДМ всегда ведет к затяжному течению (или остановке) родов и увеличению частоты тяжелых осложнений у матери и плода и нередко служит показанием к различным оперативным вмешательствам, в том числе родоразрешению путем кесарева сечения в экстренном порядке.

Причины ДСДМ и слабости родовых сил, по-видимому, сходны. Но если при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, то при ДСДМ наблюдаются выраженные нарушения в системе регуляции сократительной деятельности матки.

Развитию ДСДМ очень часто предшествуют патологический прелиминарный период и несвоевременное излитие околоплодных вод.

Патологический прелиминарный период отличается от нормального подготовительного периода болезненностью сократительной деятельности матки и отсутствием структурных изменений в ее шейке. Интервалы между схватками долгое время (от нескольких часов до нескольких суток) остаются нерегулярными, частота их не нарастает, сила не увеличивается. Базальный тонус матки остается повышенным. Психоэмоциональный статус и вегетативное равновесие у беременной нарушены, она жалуется на боли в области крестца и поясницы, раздражительна, плаксива, неуверенна в благополучном исходе родов. Нарушены сон и аппетит. При отсутствии необходимой терапии патологического прелиминарного периода появляются признаки гипоксии плода. Характерным признаком гипертонуса нижего сегмента матки является отсутствие должного прижатия головки плода ко входу в малый таз, несмотря на полную соразмерность плода и таза матери, даже с началом родовой деятельности.

К сроку беременности, которую можно считать доношенной, подготовительные схватки не обеспечивают должного развертывания нижнего сегмента, в том числе их надвлагалищной и влагалищной части шейки матки, что и не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз.

Поэтому наличие патологического прелиминарного периода и отсутствие при доношенной беременности прижатия предлежащей части являются прогностически достоверными симптомами дискоординированной сократительной активности матки в родах.

Очень частым осложнением дискоординированных сокращений мышц матки является несвоевременное излитие околоплодных вод. Нарушение целости плодного пузыря может быть следствием воспалительных состояний шейки матки и влагалища, многоводия, многоплодия, истмоцервикальной недостаточности. Но главной причиной этого осложнения является резкое, неравномерное, скачкообразное повышение внутриматочного давления (Сидорова И. С, Оноприенко Н. В., 1987).

Излитие околоплодных вод при высоком тонусе матки, по-видимому, является адаптационной реакцией, так как снижение объема матки уменьшает тонус миометрия, его натяжение и увеличивает амплитуду спонтанных сокращений. Постепенно возрастает сократительная активность матки. Если при этом имеет место «зрелая» шейка матки, то роды могут пройти без осложнений, хотя несвоевременное излитие околоплодных вод свидетельствует о необходимости применения препаратов спазмолитического действия для снятия (или предупреждения) повышенной сократительной активности поперечно расположенных мышечных пучков.

Дородовое или раннее излитие околоплодных вод в сочетании с «незрелей» шейкой матки отражает далеко зашедшие (II—III) стадии дискоординированных сокращений мышц матки и является основанием для решения вопроса об операции кесарева сечения, особенно, если роженица относится к категории риска по развитию перинатальной патологии.

Следует выделять первичную ДСДМ, возникающую в различные сроки беременности и продолжающуюся в родах, и вторичную, развивающуюся только в процессе родового акта.

Первичная ДСДМ возникает вледствие нарушения нейрогуморальной регуляции у женщин, страдающих различными заболеваниями эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем, а также при гипоплазии матки, аномальных ее развитиях, миоматозном изменении стенки матки, морфологическом изменении структуры миометрия после перенесенных воспалительных изменений, при наличии рубца на матке (перфорация, кесарево сечение, энуклеация внутримышечных миоматозных узлов), при хронической плацентарной недостаточности вследствие гипоплазии плаценты пли низкой ее плацентации. При этом нередко наблюдаются дезорганизация образования «водителя ритма» (пейсмекер) в матке и нарушение распространения возбуждения п сокращения в миометрии, то есть нарушается миотроппая регуляция сократительной деятельности матки.

Вторичная ДСДМ наступает в процессе родового акта вследствие препятствий в раскрытии шейки матки или на пути продвижения плода. Такие препятствия могут возникнуть при диспропорции размеров плода и таза матери, рубцовых сужениях родового канала.

Наиболее частым препятствием на пути продвижения плода становятся плотные, переставшие растягиваться на том или ином этапе первого периода родов, плодные оболочки с образованием плоской формы плодного пузыря. Очень часто ДСДМ в родах является одним из симптомов клинически узкого таза II—III степени, когда имеется выраженное или абсолютное несоответствие размеров плода и таза матери. Вследствие перерастяжения мышц матки крупным плодом и нарушения адаптационных механизмов взаимодействия в системе мать—плацента—плод нарушаются регуляторные механизмы сократительной деятельности матки и она принимает аномальный характер.

Таким образом, дискоординация родовой деятельности заключается в нарушении вегетативного равновесия между симпатико-адреналовой и холинэргической системами; смещении «водителя ритма» по вертикали и по горизонтали, «миграции» водителя рптма, потере синхронизации сокращений отдельных гладкомышечных пучков, отделов и слоев миометрия. Нарушен тройной нисходящий градиент сократительной деятельности матки. Происходит одновременное сокращение продольно и поперечно расположенных гладкомышечных пучков миометрия. Отсутствует активное расслабление мышечных пучков, расположенных поперечно, циркулярно, спиралевидно. Происходит несовпадение пиков сокращения и расслабления отдельных участков матки. Схватки развиваются на фоне повышенного базального тонуса матки, отсюда их неравномерность, учащенность и сниженная сила (амплитуда).

При этом имеет место неравномерное повышение и снижение внутриматочного давления, которое в систолу и диастолу имеет не плавный, а скачкообразный характер. В миометрии происходит нарушение микроциркуляции, повышается давление в венозных синусах плаценты. Из-за нарушения ритма схваток (удлинение систолы, укорочение диастолы и паузы между схватками), нарушается биоэнергетика сократительной деятельности матки: дискоординация родовой деятельности может перейти в слабость. И в том, и другом случае будет снижено внутриматочное, внутрпамниотиче-ское давление и скорость раскрытия шейки матки и продвижения плода замедляются. При этом нарушаются процессы синхронизации раскрытия шейки матки и продвижения плода.

Клиническая картина ДСДМ весьма характерна: схватки неравномерные по частоте и продолжительности; за 10 мин может быть 1—5—6—2—1 схваток. Создается впечатление активной родовой деятельности. Это впечатление усиливается резкой болезненностью схваток и беспокойным поведением роженицы. Женщина жалуется на «разламывающие» боли в крестце и пояснице, затрудненное мочеиспускание. Матка между схватками полностью не расслабляется. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. При влагалищном исследовании обращает на себя внимание плотная шейка и отсутствие должной динамики в раскрытии маточного зева. В схватку шейка матки становится плотной или происходит уплотнение отдельного участка шейки (симптом Шеккеле), плодный пузырь плоский, иногда его трудно определить, так как плодные оболочки плотно натянуты на головке плода.

Признаком ДСДМ является дистония шейки матки. Ее следует отличать от ригидности. Дистония характеризуется нарушением крово- и лимфообращения из-за некоординированных сокращений отдельных мышечных групп. Под понятием ригидность подразумеваются рубцовые изменения ткани шейки после диатермокоагуля-ции, разрывов, криодеструкции и т.д.

В диагностике ДСДМ важное значение имеет как оценка клинических признаков, так и особенно анализ объективных методов регистрации сокращений матки с помощью наружной или внутренней токографии, тонусометрии, а также ведение партограмм.

Под дискоординацией сократительной деятельности матки также принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, а также между всеми отделами — фибрилляция миометрия.

Учитывая наличие в миометрии двух различных с функциональной точки зрения слоев: наружного — активного, мощного в дне и теле матки, тонкого, сходящего на нет, в дистальном отделе шейки матки, состоящего в основном из продольно расположенных мышечных волокон, и внутреннего — распределяющегося в обратном порядке, выраженного в шейке и перешеечной области и тонкого в дне и теле матки, содержащего преимущественно циркулярные мышечные волокна, следует иметь в виду, что в механизме развития ДСДМ ведущим является несогласованное, некоординированное сокращение именно этих слоев миометрия. При этом ДСДМ необходимо рассматривать как динамический процесс, который в одних случаях может прогрессировать, в других под влиянием лечебных мероприятий (реже самостоятельно) купироваться на определенном этапе родов и последние могут заканчиваться самопроизвольно.

В зависимости от тяжести этих нарушений следует выделять три последовательные стадии ДСДМ.

Первая стадия ДСДМ. В силу различных причин имеет место перевозбуждение адренергической нервцой системы и парасимпатического отдела, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Вначале укорчиваются, а затем и совсем исчезают периоды расслабления циркулярно расположенных мышц и они остаются в состоянии гипертонуса. Открытие маточного зева и продвижение предлежащей части замедляются. При этом раскрытие зева происходит за счет преодоления значительного тонического напряжения циркулярных мышц. Продольно расположенные мышцы в этой стадии сокращаются с большей амплитудой, чем циркулярные, то есть в какой-то мере сохраняется доминанта дна матки. Базальный тонус матки возрастает, что ведет к увеличению частоты и удлинению схваток.

Характерной особенностью этой стадии ДСДМ является выраженная болезненность сокращений матки. Значительно укорачивается период ее расслабления. Тонус миометрия между схватками остается повышенным, болезненность не исчезает. Края шейки матки напрягаются во время схватки. Плодный пузырь плоский, передних вод мало. Между схватками сохраняется напряженность плодного пузыря; плодные оболочки малорастяжимые и ощущаются как плотные.

Одним из вариантов этой стадии ДСДМ является нарушение сократительной активности матки, обусловленное формированием в матке двух независимых ритмоводителей. Поскольку их деятельность асинхронна, сокращения матки имеют несколько зубцов и явно меньшую амплитуду, а также более широкое основание, чем волны нормальных сокращений. Гистэрографическая кривая имеет двугорбый характер. Сокращения матки становятся Менее эффективными, длительность родов увеличивается.

Своевременно проведенное лечение ДСДМ, как правило, дает хороший эффект. Однако прежде чем приступить к проведению корригирующей терапии, то есть к ведению родов через естественные родовые пути, необходимо тщательно взвесить степень риска для матери и плода, оценить данные анамнеза, соразмерность головки плода и таза матери, состояние плода, соответствие биомеханизма родов и другие факторы, чтобы не упустить время для родоразре-шения путем кесарева сечения.

Для регуляции сократительной деятельности матки необходимо сочетание препаратов аналгезирующего действия (20—40 мг проме-дола) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, апрофен, баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, попольфен, дипразин). Введение спазмолитиков необходимо повторять регулярно каждые 2,5—3 ч на протяжении всех родов. Необходимо подчеркнуть, что при наличии «зрелой» шейки матки показана раняя амниотомия с предварительным внутривенным введением за 5—10 мин до вскрытия плодного пузыря 4 мл но-шпы, 40 мл 40 % раствора глюкозы, 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 2 мл 2 % раствора сигетина. Целесообразно также назначение эстрогецов в дозе 20 тыс. ME каждые 4—5 ч в родах. Кроме того, 2—3 раза на протяжении родов назначают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель, усиливающий образование эндогенных простагланди-нов. Так как ДСДМ сопровождается снижением перфузионного давления в миометрии, нарушением маточно-плацентарного кровотока и приводит к внутриутробной гипоксии плода, в комплекс медикаментозной терапии включают препараты вазоактивного действия (трентал, компламин).

Ведение родов проводится с катетором в вене. Это позволяет осуществлять регламентированную медикаментозную терапию и поддерживать полную готовность к возможной гемотрансфузии.

У рожениц с ожирением, гипертонической болезнью, поздним токсикозом беременности промедол в сочетании со спазмолитическими или холинолитическими веществами более рационально вводить в вену с последующим разрывом плоского плодного пузыря. Это обеспечивает более быстрое раскрытие зева и способствует продвижению плода.

Вторая стадия ДСДМ нередко наступает при отсутствии адекватной терапии (запоздалое поступление роженицы в стационар, несвоевременное устранение плоского плодного пузыря, необоснованное применение родостимулирующих средств, недостаточное использование спазмолитиков). Эта стадия называется спастической.

Она характеризуется тем, что под влиянием увеличивающегося в крови роженицы содержания окситотических веществ, медиаторов, особенно ацетилхолина, серотонина и других биологически активных веществ резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц. Возникает сегментарный спазм циркулярных мышщ нижнего сегмента и шейки матки. Тонус матки, особенно в области нижнего сегмента, резко повышается. В результате этого амплитуда сокращений матки уменьшается, сокращения учащаются (более 5 за 10 мин), удлиняются, приобретают многогорбый вид.

Клиническая картина этой стадии ДСДМ имеет характерные особенности. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. При отсутствии необходимой терапии роженица ведет себя беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечается повышенная потливость. Боли иррадиируют в крестцовую, поясничную области, нередко в область солнечного сплетения. Как правило, развивается тахикардия, повышается артериальное давление. При проходимой уретре и полной соразмерности головки плода с тазом матери прекращается самостоятельное мочеиспускание. В моче обнаруживаются эритроциты, а в крови — гипергликемия, лейкоцитоз. Повышается температура тела. Матка приобретает форму «песочных часов». Контракционное кольцо образуется за счет более интенсивного сокращения циркулярных мышц нижнего сегмента и внутреннего зева матки. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента матки, что можно легко установить пальпацией и методом наружной многоканальной гистерографии. Тонус матки остается повышенным и вне схватки, поэтому пальпация частей плода и предлежащей части затруднена. Сердечная деятельность плода быстро изменяется в связи с тем, что нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

При вагинальном исследовании выявляются повышение тонуса мышц тазового дна, сужение просвета влагалища за счет сокращения циркулярных мышц. Края наружного зева матки нередко истончены, но плотные или неравномерно отечны, плохо растяжимы во время паузы. В период схватки обнаруживается сокращение краев шейки матки (симптом Шеккеле). Плодный пузырь на этой стадии ДСДМ имеет выраженную плоскую форму, а предлежащая часть плода часто находится над входом в малый таз (не прижата). Выделения из влагалища содержат нередко примесь крови вследствие начинающегося разрыва шейки матки или даже надрыва стенки ее нижнего сегмента, а также возможно в связи с преждевременной отслойкой плаценты.

При неправильной оценке спастической сократительной функции матки и неправильных методах ее регуляции у матери и плода возникают тяжелые осложнения. Так, у роженицы могут развиться родовой шок, эмболия околоплодными водами, разрыв матки, преждевременная отслойка плаценты, нарушение отделения и выделения последа, тяжелые гипотонические кровотечения, ДВС-синдром и другие формы нарушения гемостаза.

Осложнения со стороны плода обусловлены не только нарушением маточно-плацентарного кровообращения, которое вызывает гипоксию, ацидоз, но также «шнурующим» сдавливанием тела плода. Спастически сокращающийся нижний сегмент сдавливает вены и сонные артерии шеи плода, приводя к нарушению мозгового кровообращения, вплоть до кровоизлияний. Плод сжимается также в области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. Могут иметь место нарушения корвообращения в брыжейке с некрозом петель кишечника. Циркулярные мышцы нижнего сегмента плотно охватывают грудную клетку, ограничивая ее экскурсии и кровообращение в легких и сердце. Возникают повреждения нервных и нижних конечностей, патология тазобедренных суставов.

Ликвидация спастических сокращений мышц матки и восстановление координированных сокращений должны осуществляться возможно быстрее, поэтому средства аналгезирующего, спазмолитического, холинолитического, антигистаминного действия должны вводиться только в вену. Могут быть применены промедол, морфин, апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин и антигистаминные препараты.

После внутривенного введения аналгезирующих и холпнолитических средств необходимо через 5—10 мин в паузе между схватками разорвать плотные плодные оболочки. Околоплодные воды выводят медленно с целью предупреждения преждевременной отслойки плаценты, выпадения пуповины, эмболии околоплодными водами. После родов обязательно проведение тщательного контрольного ручного обследования послеродовой матки, так как иногда наблюдается надрыв мышечного слоя нижнего ее сегмента (по существу неполный разрыв матки), который может вызвать гипотоническое кровотечение, а в последующем привести к развитию перитонита.

Более тяжелые нарушения сократительной деятельности матки требуют обязательного применения препаратов токолитического действия, которые воздействуют на бета-адренорецепторы циркулярно расположенных мышечных пучков, снимают их спастическое сокращение и восстанавливают координацию сокращений продольных и поперечно расположенных мышечных пучков. Иногда после токолитической терапии, помимо снижения базального тонуса, сакратительная деятельность матки значительно ослабевает и ДСДМ переходит в слабость родовой деятельности. При такой ситуации рекомендуется осторожное применение окситоцина или проста-гландинов (целесообразно их сочетание) на фоне постоянного внутривенного введения препаратов спазмолитического действия (5 мл баралгина или 6—8 мл но-шпы, растворенных в 400 мл реополи-глюкина, физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы). Для предупреждения рецидива ДСДМ во втором периоде необходимо введение 4 мл но-шпы или 5 мл баралгина для того, чтобы рождение ребенка не сопровождалось спастическими сокращениями нижнего сегмента, маточного зева и мышц влагалища. Кроме того, показаны проведение пудендальной анестезии (100—150 мл 0,25 % раствора новокаина) и рассечение промежности (перинео- или эпизиотомпя). Особое внимание уделяется профилактике гипотонического кровотечения.

Третья стадия ДСДМ характеризуется наиболее тяжелыми нарушениями сократительной деятельности матки, развитием тетани-ческих сокращений мышц матки во всех отделах, чрезвычайно высоким тонусом миометрия, тотальной дистонией шейки матки. Сокращения становятся короткими, аритмичными, частыми, с неравномерно малой амплитудой. Такие сокращения могут расцениваться как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса мышц сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Перо гистерографа пишет прямые линии во всех отделах матки (постоянный тетанус по Н. Е. Введенскому). Третья стадия ДСДМ имеет характерную клиническую картину. После бывших спастических, очень болезненных, схваток в предшествующей стадии сокращения матки становятся менее болезненными, роженица ощущает тупые боли в пояснично-крестцовой области и внизу живота, безучастна к себе и окружающим, создается впечатление, что она дремлет. Это нередко дает повод врачу для постановки ошибочного диагноза вторичной слабости родовых сил и назначению средств стимулирующего действия (хинин, окситоцпн и др. ).

Состояние роженицы с этой стадией дискоординации нужно расценивать как торпидную фазу родового шока. Пульс учащается, артериальное давление становиться еще выше, нередко наблюдается сосудистая дистония. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащие белок, эритроциты, лейкоциты, а иногда цилиндры.

При наружном акушерском исследовании определяется матка, суженная в поперечнике за счет чрезмерного сокращения всех ее циркулярных мышц. Контракционное кольцо поднимается до уровня пупка. Плод плотно охватывается мышцами и становится неподвижным. Пропальпировать части плода, его предлежащую часть невозможно. Даже при поперечном или косом положении плода матка имеет вытянутую по оси форму и сдавливает плод так, что создается впечатление его продольного положения. Напряженный плотный нижний сегмент нередко принимается за предлежащую часть. Сердцебиение плода становится глухим, аритмичным. На ФКГ отмечаются резкое снижение осцилляции тонов, шумы, аритмия как следствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения в органах плода из-за тотального его сдавления.

При вагинальном исследовании выявляются напряженные мышцы тазового дна, суженное влагалище, отечные утолщенные края зева, которые при развитии тетануса мышц становятся еще более толстыми, плотными, ригидными. Степень раскрытия зева уменьшается за счет постоянного усиления сокращений циркулярных мышц. Если плодный пузырь цел, то он плотно натянут на предлежащую часть плода. При отсутствии плодного пузыря отчетливо выявляются конфигурация предлежащей части и родовая опухоль, затрудняющие определение швов и родничков. При большом открытии шейки родовая опухоль может опускаться глубоко в полость малого таза, создавая впечатление продвигающейся по родовым путям головки плода. Однако свободная пальпация всей задней поверхности лонного сочленения свидетельствует о высоком расположении предлежащей части. В третьей стадии ДСДМ довольно часто (в 2—4 раза чаще, чем в популяции) возникает неправильное вставление головки.

Одной из форм ДСДМ является фибрилляция миометрия (подобно мерцанию предсердий): большое число участков матки сокращается независимо друг от друга в различном ритме, с разной амплитудой и частотой. Сокращения эти могут быть болезненными, если отдельные участки миометрия создают соответствующее высокое внутриматочное давление.

Разновидностью дискоординированной родовой деятельности, относящейся к третьей стадии, является также спазм циркулярных мышц в области внутреннего зева. Шейка при этом свисает, оно мягкая, растяжимая. Такая форма аномалий сократительной деятельности матки развивается при морфологических изменениях в области внутреннего маточного зева. Способ введения гиалуронидазы либо релаксина в шейку неэффективен. При этих состояниях может произойти отрыв циркулярного фрагмента шейки, который рождается вместе с головкой плода. Случаи этой истинной дистонии чрезвычайно редки и встречаются с частотой 1 на 10000 родов. При такой патологии необходимо расширить показания к родоразрешению путем кесарева сечения, так как ведение родов через естественные родовые пути чревато многими опасностями для матери и плода.

Возможны также поперечные локальные спастические сокращения циркулярно расположенных мышц нижнего сегмента на высоком уровне (на 7—8 см над внутренним зевом матки). Эти спастические сокращения могут возникнуть в любом периоде родов и называются спастическими дистониями. При этом наблюдается задержка продвижения плода, как бы «заклинивание» его за счет сократительного кольца.

Ввиду низкой эффективности лечения тяжелых форм ДСДМ, необходимости введения большого количества медикаментозных препаратов, а также высокой частоты осложнений со стороны матери и плода при развитии ДСДМ второй и особенно третьей стадии в большинстве случаев показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Если имеются противопоказания к кесареву сечению (длительный безводный промежуток, мертвый плод, инфекция и др.), принципы коррекции сократительной деятельности матки остаются те же, что и прп второй стадии. Лечение начинают с предоставления роженице медикаментозного сна в течение 3—4 ч (впадрил Г, ГОМК, промедол, морфин, седуксен, дроперидол в общепринятых сочетаниях и дозах). Обязательно проведение амниотомии в фовле-ровском положении (с приподнятым головным концом) через 10—15 мин после внутривенного введения спазмолитиков (но-шпы, папаверина или баралгина). Вскрытие плодного пузыря производится либо перед предоставлением медикаментозного сна (отдыха), либо с его началом.

При лечении ДСДМ третьей стадии вместо промедола более целесообразно использовать 1 % раствор морфина по 1 — 2 мл. Существующее мнение о чрезмерном угнетающем действии морфина на плод во время родов значительно преувеличено. Его введение нежелательно только за 1—2 ч до предполагаемого окончания родов.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.