Экстренная медицина

Как указывалось выше, ретроспективные исследования случаев гипотонического кровотечения с неблагоприятным исходом показали, что гибель большинства родильниц произошла не вследствие отсутствия медицинской помощи, а в результате несвоевременного, нерационального и недостаточного объема проведенных мероприятий. Имели место бессистемное использование различных способов остановки кровотечения, запоздалое восполнение кровопотери, с опозданием осуществленное и длительное оперативное вмешательство, когда последнее оказалось уже неэффективным.

Поэтому основными задачами, стоящими перед акушерами в борьбе с гипотоническим кровотечением, являются максимально быстрая остановка кровотечения, предупреждение развития массивной кровопотери, восстановление дефицита ОЦК с превышением «го не менее чем на 400—500 мл, недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня и т. д.

В борьбе с гипотоническим кровотечением необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий. Предлагаемая нами схема борьбы, с гипотонией матки состоит из трех этапов, которые выделены в зависимости от объема потерянной крови и состояния родильницы. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, поэтому понятно, что если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап лечебных мероприятий осуществляется при кровопотере от 400 до 600 мл. Он заключается в проведении наиболее простых, легкодоступных и быстро выполнимых мероприятий: опорожнение мочевого пузыря катетером, дозированный наружный массаж матки по 20—30 с через 1 мин. При массаже следует избегать грубых манипуляций, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери. Местная гипотермия осуществляется прикладыванием пузыря со льдом на 30—-40 мин с интервалом 20 мин.

Хороший клинический эффект дает одномоментное внутривенное введение по 0,5 мл метилэргометрина с окситоцином (синтоме-трина), каждого в 10 мл 40 % раствора глюкозы, с последующим внутривенным капельным введением этих препаратов в разведении 1 мл каждого на 300 мл физиологического раствора.

На первом этапе борьбы с продолжающимся кровотечением проводится ручное обследование послеродовой матки, при котором определяется ее целостность, удаляются пристеночные сгустки крови, проводится биологическая проба на контрактильную способность миометрия.

Наряду с этим нужно осмотреть родовые пути, зашить обнаруженные разрывы.

Для повышения сократительной способности матки внутривенно вводится витамино-энергетический комплекс, состоящий из 100—150 мл 40 % раствора глюкозы (одновременно подкожно ввести 10—15 ЕД инсулина), 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 2—4 мл АТФ, 100—150 мг кокарбоксилазы.

Необходимо проводить строгий учет кровопотери. В случае продолжающегося кровотечения и кровопотери, достигшей 500 мл и более, следует приступать к гемотрансфузии.

Если перечисленные мероприятия эффекта не принесли, кровотечение не остановилось, а кровопотеря превысила 600 мл, приступают ко второму этапу борьбы с кровотечением. При этом возможно осуществление следующих методов остановки кровотечения: введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, наложение гемостатического шва на шейку матки по способу Лосицкой, клеммирование боковых параметров по Генкелю — Тиканадзе или зажимов по Бакшееву. Однако предварительно необходимо ввести в толщу стенки матки 1 мг простенона.

Проведенный нами ранее анализ лечебных мероприятий по остановке кровотечения показал, что на данном этапе борьбы с кровотечением, а именно, при кровопотере от 600 мл до 1000 мл, практические врачи-акушеры крайне редко прибегают к различным механическим и рефлекторным способам остановки кровотечения и во многих случаях пассивно наблюдают.

В связи с этим появилась необходимость в простом, доступном любому врачу способе повышения сократительной способности матки. Для достижения этой цели можно использовать простагландины, оказывающие выраженное утеротоническое действие, влияющие и на другие звенья гемостаза в послеродовой матке.

Учитывая преимущества местного введения простагландинов и появление отечественного простагландина Е2 — простенона, нами и была предпринята попытка остановки послеродового гипотонического кровотечения путем местной инъекции 1 мг ПГЕг на 2 мл физиологического раствора непосредственно в миометрий во время ручного вхождения в матку.

Эта методика была апробирована у 120 родильниц и у всех получен хороший эффект — через несколько секунд мы наблюдали повышение тонуса матки и прекращение кровотечения. Побочные действия и противопоказания не выявлены. Послеродовой период протекал без осложнений.

Таким образом, быстрый контрактильный и гемостатический эффект, простота выполнения и безболезненность процедуры делают целесообразным внутримиометральное введение простенона при гипотоническом кровотечении в послеродовом периоде.

Кроме того, на данном этапе продолжается начатая ранее гемотрансфузия в темпе, соответствующем кровотечению. Наряду с переливанием крови рекомендуется использование плазмозамещающкх онкотически активных сред (плазма, альбумин, протеин), синтетических коллоидных растворов (полиглюкин, полифер, желатиноль), солевых растворов (гемодез, раствор Рингера — Локка).

По показаниям применяют кардинальные средства (коргликон, панангин), витамины С, Вь кокарбоксилазу, АТФ, антигистаминные препараты.

На этом этапе при остановившемся кровотечении кровопотеря возмещается на 50 % кровью и на 50 % кровезаменителями, а при неостановившемся кровотечении — на 80—100 % кровью и на 20— 30 % кровезаменителями.

Следует помнить, что все манипуляции по остановке кровотечения должны проводиться под адекватным обезболиванием.

При кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную и быть готовым к экстренному чревосечению.

На всех этапах борьбы с кровотечением обязательно проводятся оценка и контроль свертывающих свойств крови.

Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000—1100 мл и продолжается, ухудшилось общее состояние родильницы, что выражается в появлении стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу борьбы с кровотечением — оперативному лечению.

Родильнице дается интубационный наркоз, осуществляется чревосечение с целью перевязки сосудов матки или надвлагалищноп ампутации, или экстирпации матки.

Объем оперативного вмешательства определяется темпом и длительностью кровотечения, объемом кровопотери и состоянием родильницы.

Наряду с оперативным вмешательством проводится активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Предпочтение отдается теплой донорской крови и отмытым быстрозамороженным эритроцитам. Если кровотечение продолжается, то на третьем этапе объем гемотрансфузии должен превышать кровопотерю на 20—30 %. Кроме переливания крови, в качестве инфузионных препаратов также используются белковые, синтетические коллоидные и солевые растворы. В борьбе с кровотечением не рекомендуется использовать физиологический раствор. В случае массивных кровотечений (до 2,5—3 л) допустимы надтрансфузии до 150—200 %.

Свидетельством достаточной по объему инфузионно-трансфузионной терапии служат адекватная вентиляция легких и нормальный диурез.

Принципиальным в борьбе с гипотоническим кровотечением является строгое соблюдение последовательности мероприятий по его остановке; нельзя настаивать на одних и тех же методах борьбы (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.).

Необходимо своевременно решить вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смерти.

Очень важно своевременно начать (при кровопотере 500 мл и больше) гемотрансфузию, переливание свежей донорской крови, восполнение ОЦК.

Нельзя допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре головного мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Таким образом, во время беременности необходимо стремиться к сохранению физиологического течения гестационного процесса. Очень важно проведение полноценной подготовки организма беременных к родам, рациональное ведение родов, проведение медикаментозной профилактики кровотечения в конце второго периода родов.

При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением.

Соблюдение перечисленных выше рекомендаций служит тем резервом, за счет которого можно значительно снизить частоту одного из самых грозных осложнений в родах — гипотонического кровотечения, а следовательно, снизить показатель материнской смертности.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.