Экстренная медицина

В., 30 лет поступила в родильный дом в связи с появлением болевых ощущений внизу живота и в поясничной области.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь и ветряную оспу; взрослой часто болеет простудными заболеваниями, было несколько приступов почечнокаменной болезни, в связи с чем находилась на стационарном лечении. Из гинекологических заболеваний отмечает воспаление придатков матки (после операции искуственного аборта) и эрозию шейки матки (два года назад произведена диатермокоагуляция эрозии).

Менструации с 13 лет, установились сразу, через 26—28 дней, продолжаются по 4—5 дней, умеренные, безболезненные. После начала половой жизни и /абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние месячные были в середине мая 1986 г. (точной даты женщина не помнит). Половая жизнь с 25 лет, брак, первый. Мужу 33 года, по словам женщины, здоров.

Было две беременности. Первая в 1982 г. закончилась операцией искусственного аборта (по желанию женщины) при сроке беременности 8 нед. После этого вскоре возникло воспаление придатков матки спрйва, лечилась в стационаре. Вторая беременность наступила через 2 года (1985) и завершилась самопроизвольным абортом при сроке беременности 10 нед. Женщина длительно (в течение 1 мес) находилась в отделении патологии беременных, однако, несмотря на лечение, беременность прервалась. После выскабливания матки в течение долгого времени отмечала сукровичные выделения из половых путей, боли внизу живота. Временами по вечерам повышалась температура тела до 37,4—37,5°С. После самопроизвольного аборта от беременности не предохранялась.

Течение настоящей беременности. В первые 8 нед беспокоили тошнота и рвота по утрам. Признаки раннего токсикоза исчезли к 11 нед беременности. Систематически посещала женскую консультацию (первая явка в 8 нед беременности). Первое шевеление плода отметила в середине октября 1986 г. С 15 декабря женщина стала замечать напряжение матки. После посещения женской' консультации были назначены свечи с папаверином и постельный режим. В результате напряжение матки несколько уменьшилось, однако в ночь с 22 на 23 декабря оно возникло вновь, появились болевые ощущения внизу живота и в поясничной области. С этими жалобами беременная в сопровождении мужа была доставлена в родильный дом.

Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые, подкожный жировой слой развит достаточно. Температура тела 36,7°С. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Живот овоидной формы, равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки. Матка в тонусе, схватки отсутствуют. Дно матки располагается на 30 см выше лона, окружность живота на уровне пупка 88 см. Положение плода продольное, над входом малого таза пальпируется мягкая предлежащая часть, в дне матки — округлая, плотная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается отчетливо слева выше пупка, 138 в минуту. Воды не изливались. Размеры таза 25, 28, 31, 20 см. Индекс Соловьева 13,5 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки. располагается по проводной оси таза, ее длина 3 см. Наружный маточный зев закрыт, консистенция шейки матки несколько плотноватая. Выделения обычного для беременности цвета и консистенции. Над входом малого таза пальпируется мягкая подвижная предлежащая часть плода. Мыс не достигается, емкость малого таза достаточная.

О какой форме акушерской патологии идет речь?

На основании анамнеза, данных объективного и акушерского исследования можно поставить предварительный диагноз: угрожающие преждевременные роды на 31—32- неделе беременности тазовое предлежание плода, первородящая 30 лет (групп» высокого риска акушерской и перинатальной патологии).

Проблема преждевременных родов — один из важнейший вопросов невынашивания беременности, частота которого в современных условиях колеблется в Широких пределах — от 10 до 25% oт общего числа всех беременностей. Относительно высокой остается и частота преждевременных родов (5—12% от общего количества родов).

Значение преждевременных родов в акушерстве и перинатологии прежде всего определяется высокими показателями перинатальных потерь. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), перинатальная смертность при преждевременных родах в 33 раза выше, чем при родах в срок. На долю недоношенных детей, приходится 50% мертворождений, 60% ранней неонатальной и 70 % детской смертности.

Как известно, срок беременности в 28 нед отдаляет самопроизвольный поздний аборт от преждевременных родов. Этот срок имеет очень большое практическое значение, поскольку дети, рожденные после 28 нед беременности, при создании необходимых условий выхаживания чаще выживают. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем больше шансов у новорожденного выжить. Поэтому тактика ведения беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами прежде всего должна быть направлена на возможно дольшее продолжение беременности.

Этиология преждевременных родов разнообразна и определяется многими факторами. В настоящее время не существует достаточно полной классификации причин преждевременных: родов, как и невынашивания беременности вообще. Мы не будем рассматривать эти классификации, а обратим лишь внимание наших читателей на возможные причины невынашивания беременности в данном случае.

В этиологии невынашивания беременности у наблюдаемой нами беременной большое место занимают следующие факторы: Осложненное течение первого искусственного аборта (воспаление  придатков матки) и возникновение эндометрита после самопроизвольного аборта при последующей беременности. Известную роль играет также возраст беременной (30 лет). Рассмотрим эти факторы несколько подробнее.

Значение искусственного или самопроизвольного прерывания беременности в этиологии преждевременных родов установлено  давно. Показано, что выскабливание матки, особенно производимое с помощью такого травматичного хирургического инструмента, как кюретка, наносит матке значительную травму механического порядка. При этом повреждаются многочисленные нервные рецепторы, что в свою очередь отрицательно отражается на возбудительной и сократительной способности этого органа при последующих беременностях (самопроизвольные аборты, преждевременные роды).

Особенно часто невынашивание беременности наступает у женщину перенесших воспалительные заболевания матки и придатков. При эндометрите, развиваются воспалительные изменения не только в слизистой оболочке матки, но и в прилегающих к эндометрию слоях миометрия. Они значительно ухудшают децидуальную реакцию эндометрия при беременности, отрицательно сказываются на процессах имплантации, плаптации и развитии плодного яйца. Кроме того, воспалительная реакция в матке, присущая хроническому эндометриту, изменяет ее сократительную функцию. Все это нередко приводит к невынашиванию беременности у таких больных. Поэтому искусственные или самопроизвольные аборты, а также воспалительные заболевания внутренних половых органов относятся к факторам риска невынащивания беременности.

Невынашивание беременности, согласно данным литературы, чаще наблюдается у женщин моложе 20 лет и старше 35 лет, составляя и у тех, и у других около 15%. Нашу беременную в возрасте 30 лет следует отнести в группу пожилых первородящих. Поэтому наряду с прочими факторами это обстоятельство также должно быть принято во внимание.

Итак, анализ анамнеза позволяет нам установить совокупность факторов, которые способствовали преждевременным родам у наблюдаемой беременной.

При выяснении этиологии преждевременных родов следует коснуться и вопроса о состоянии фето-плацентарной системы при преждевременных родах. Как установлено, у женщин с невынашиванием беременности часто развивается плацентарная недостаточность, при которой снижаются все важнейшие функции плаценты (питательная, дыхательная, обменная, эндокринная и т. д.), в результате чего страдает и плод (хроническая гипоксия и гипотрофия). Поэтому при лечении невынашивания беременности и особенно угрожающих преждевременных родов, о чем будет сказано ниже, в комплекс лечебных мероприятий необходимо всегда включать средства, способствующие нормализации функции плаценты.

Особого рассмотрения требует клиника преждевременных родов. Различают

• угрожающие,
• начинающиеся и
• начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании обнаруживают сохраненную шейку матки и закрытый наружный маточный зев (у повторнородящих наружный зев может пропускать кончик пальца). При начинающихся преждевременных родах, нередко сопровождающихся преждевременным излитием околоплодных вод, болевой синдром более выражен, при этом удается обнаружить не только болевые ощущения, но: и отдельные схваткообразные сокращения матки. При влагалищном исследовании отмечают укорочение шейки матки. Начавшиеся преждевременные роды отличаются регулярной родовой  деятельностью и раскрытием шейки матки на 2—4 см. Эта стадия родов уже необратимая, и они заканчиваются рождением недоношенного и незрелого плода.    

Сопоставление описанных различных стадий преждевременных родов с клинической картиной, наблюдающейся у нашей женщины, позволяет установить, что у нее имеются угрожающие преждевременные роды, которые при соответствующем режиме и терапии могут быть приостановлены.

Один из вопросов акушерской задачи касался опасности преждевременных родов для плода. О развитии плацентарной недостаточности и гипоксии плода было сказано выше. Однако этим не исчерпываются отрицательные последствия преждевременных родов для плода и новорожденного. Клинический опыт показывает, что недоношенные дети, родившиеся у матерей при преждевременных родах, страдают так называемым респираторным (дыхательным) дистресс-синдромом, обусловленным незрелостью легочной ткани. Развитие именно этого синдрома и служит в большинстве случаев важнейшей причиной гибели таких детей в неонатальном периоде.

Что же представляет собой респираторный (дыхательный) дистресс-синдром, каковы его диагностика и профилактика?

Респираторный дистресс-синдром у недоношенных новорожденных вызывается недостатком в легочной ткани особой субстанции, называемой сурфактантом. Сурфактант представляет собой смесь липидов и белков, которая синтезируется в больших альвеолах легких плода, покрывает альвеолы, способствует их) расправлению и препятствует их спадению при выдохе. Он начинает образовываться на 14-й неделе внутриутробного развития плода, его содержание в легких плода прогрессивно возрастает по мере развития беременности. Важнейшие составные часта сурфактантов — сфингомиелин и лецитин, содержащиеся в амниотической жидкости. По мере созревания легких плода количество лецитина увеличивается почти в 4 раза, а сфингомиелина остается приблизительно на прежнем уровне.

На основании этих данных был предложен тест для определения степени зрелости легких плода по соотношению лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах. Этот тест оказался довольно сложным, поэтому были предложены более простые экспресс-методы (этаноловый пенный тест), позволяющие у беременных с угрожающими и начинающимися преждевременными родами определить степень зрелости легочной ткани плода и при наличии ее выраженной незрелости провести соответствующую медикаментозную коррекцию. Клинические и экспериментальные, исследования показали, что введение матери некоторых лекарственных веществ, в частности препаратов глюкокортикоидных гормонов, позволяет предупредить развитие у плода респираторного дистресс-синдрома и значительно снизить тем самым перинатальную смертность при преждевременных родах.

Какова терапия при преждевременных родах?

При угрожающих преждевременных родах, наличии целого плодного пузыря, сроке беременности до 36 нед и хорошем состоянии матери и плода обычно целесообразна консервативно выжидательная тактика: беременную госпитализируют в отделение патологии беременных, где ей предоставляют полный покой и проводят медикаментозную терапию, направленную на понижение возбудимости матки и повышение жизнедеятельности плода и его «созревание». Для снижения возбудимости матки наряду с постельным режимом назначают психотерапию, седативные (отвар пустырника, валерианы, триоксазин и др.) и спазмолитические (папаверин, метацин, но-шпа и др.) средства.

Для снижения сократительной активности матки широко используют 10 мл 25% раствора магния сульфата вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина внутримышечно по 2—4 раза в сутки, токолитики (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт) внутривенно капельно, антагонисты кальция (изоптин), ингибиторы простогландинов (индометацин), а также немедикаментозные (электрорелаксация матки, игло( рефлексотерапия, электроанальгезия) и физиотерапевтические (электрофорез магния синусоидальными модулированными токами) средства.

Таким образом, арсенал средств, применяемых для купирования преждевременно возникшей родовой деятельности, достаточно широк. Необходимо Подчеркнуть, что наиболее эффективна токолитическая терапия.

Токолитические препараты обладают способностью специфически воздействовать на бета-рецепторы матки и вызывать ее стойкое расслабление, а также учащение сердечной деятельности (тахикардию), что необходимо учитывать при их назначении. Под влиянием этих препаратов в матке за счет уменьшения сопротивления маточных сосудов увеличивается кровоток и улучшается маточно-плацентарный кровоток. Поэтому их широко применяют не только при терапии угрожающих преждевременных родов, Но и для лечения плацентарной недостаточности, в патогенезе которой, как известно, решающее значение принадлежит нарушениям гемодинамики в матке и плаценте.

Бета-миметики проникают через плацентарный барьер, но не оказывают отрицательного действия на сердечно-сосудистую систему.

Методика использования партусистена заключается в следующем: 0,5 мг препарата растворяют в 250—400 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно, начиная с 5—8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу .вплоть до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15—20 капель в минуту. При положительном эффекте за 15—20 мин до окончания внутривенной инфузии препарата следует начать введение его внутрь в дозе 5 мг 4—6 раз в сутки. При стойком прекращении схваток или болевых ощущений внизу живота и в поясничной области через 2—3 дня дозу начинают постепенно снижать.

При применении токолитиков (обычно при их передозировке) возможны побочные явления: сердцебиения, снижение артериального давления, потливость, тремор, беспокойство, тошнота, рвота, озноб, головная боль и др. Поэтому акушерки, участвующие в проведении токолиза, должны иметь наготове препарат изоптин, который в таких случаях назначают по 0,04 г (1 таблетке) 3—4 раза в день. Длительность его приема — 5—9 дней.

Для профилактики респираторного дистресс-синдрома широко используют дексаметазон, который беременным вводят в высоких дозах — 8—12 мг (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2—3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в течение 2—3 дней). Следует подчеркнуть, что назначение его с целью ускорения созревания легких плода целесообразно только в тех случаях, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта и через 2 — 3 сут наступают преждевременные роды. Однако поскольку не всегда можно заранее предвидеть результаты лечения преждевременных роДов, кортикостероиды рекомендуются тем беременным, которым вводят токолитические средства. Противопоказания для данной терапии: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активные формы туберкулеза, остеопороз, тяжелые формы сахарного диабета и поздних токсикозов.

Результаты лечения глюкокортикоидами респираторного дистресс-синдрома плода достаточно хорошие. Этот вид терапии позволил значительно снизить частоту развития болезни гиалиновых мембран у новорожденных.

Если в процессе клинического обследования у беременной будут выявлены признаки плацентарной недостаточности, то проводят соответствующее лечение (теоникол, гепарин, глюкоза, реопо- лиглюкин, трентал и др.). При наличии признаков хронической гипоксии плода назначают триаду Николаева, сигетин.

Особого рассмотрения заслуживает акушерская тактика у наблюдаемой нами беременной. Вопрос о родоразрешении можно решить только в конкретной акушерский ситуации, которая определяется сроком беременности в момент возникновения схваток, зрелостью шейки матки, предлежанием плода и его состоянием к началу родов. Все это не может быть учтено в данный период. Главное же заключается в том, насколько успешной окажется терапия угрожающих преждевременных родов. Поэтому вопрос о методе родоразрешения пока остается открытым.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.