Экстренная медицина

К., 28 лет, обратилась в 10 ч к акушерке фельдшерско-акушерского пункта с жалобами на сильные боли в эпигастральной области и около пупка, тошноту, повышение температуры.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь, дифтерию и краснуху, взрослой — пиелит и воспаление легких. Менетруации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 27—28 дней, безболезненные, обильные. Последние месячные были 20.10 1987 г. Половая жизнь с 21 года, брак первый.
Было четыре беременности: 2 срочных родов и 2 искусственных аборта без осложнений. Последняя беременность год назад закончилась искусственным абортом. Гинекологических заболеваний не было.
История настоящего заболевания. Считает себя беременной в связи с задержкой менструаций; 3 нед назад появились тошнота и рвота по утрам. Временами отмечалась субфебрильная температура. Периодически беспокоили боли в области пупка и пояснице. 3.12. обратилась к акушерке, которая при гинекологическом осмотре обнаружила увеличение матки соответственно 6-недельной беременности. Был рекомендован повторный осмотр через 2 нед. В ночь с 16 на 17. 12. внезапно возникли сильные боли в подложечной области и в области пупка, 2 раза была рвота, температура повысилась до 38°С с кратковременным ознобом. В течение 2 дней отсутствовал самостоятельный стул.
Общее и акушерское обследование. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, кожа и видимые слизистые оболочки розовые. Температура 37,8°С, пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и сердечнососудистой системы патологических изменений не обнаружено. Язык несколько суховат, обложен беловатым налетом. Живот округлой формы, при дыхании наблюдается некоторое отставание передней брюшной стенки в. нижних отделах, больше справа. Пальпация живота вызывает напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно выраженное в правой подвздошной области. Симптом ГЦеткииа положительный, симптомы Ровзинга и Ситковского слабоположительны.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндри-ческой формы со следами бывших надрывов в родах. При осмотре с помощью зеркал отмечен цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалрщной части шейки маткц, на передней губе шейки матки — некровоточащая эрозия. Выделения слизистого характера. Матка в правильном положении, увеличена соответственно 7—8- недельной беременности, размягчена, болезненна при перемещении. Признак Гбрвица — Гегара положителен. Придатки пальпировать не удалось, имеется небольшая болезненность в области правых придатков матки. Надавливание на задний влагалищный свод вы-зывает болевые ощущения.
Ректальное исследование — сфинктер плотно охватывает введенный палец, ампула прямой кишки заполнена каловыми массами, что затрудняет исследование.
В крови: НЬ — 120 г/л, лейкоцитоз — 11,5- 109/л.

Какой предположительный диагноз может поставить акушерка на основании анамнеза и данных осмотра?

Итак, речь идет о беременной, у которой среди полного здоровья возник приступ болей с преимущестевенной локализацией в эпигастральной области и около пупка. Боли сопровождались повышением температуры, тахикардией, ознобом. Язык обложен и суховат. При объективном обследовании ясно отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина и нерезко выраженные аппендикулярные симптомы. Лейкоцитоз в крови составил 11,5 -109 /л. Все эти данные весьма типичны для острого аппендицита, возникшего при раннем сроке беременности.

Сочетание аппендицита с беременностью, или более точно — осложнение беременности аппендицитом, представляет собой один из самых сложных пограничных вопросов акушерства и хирургии. Достаточно, например, указать, что,по данным Н. А. Виноградова, смертность от аппендицита беременных в 10 раз выше, чем небеременных. Столь неблагоприятные исходы связаны в первую очередь с поздним оперативным вмешательством из-за трудностей диагностики данного заболевания.

Клиницистам давно известно неблагоприятное влияние беременности на течение аппендицита, во время которой в организме развивается ряд факторов, предрасполагающих к патологическим изменениям в червеобразном отростке. К их числу в первую очередь относится смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с аппендиксом за счет увеличения размеров беременной матки. Одновременно происходят поворот кишки и червеобразного отростка, его перегиб, растя-жение, разрывы ранее образовавшихся спаек. Застой содержимого в просвете аппендикса и нарушение кровообращения в его стенках способствуют деструктивным и инфекционным процессам.

У беременных повышена склонность к тромбозам. Этот процесс, видимо, играет роль и при прободении черве-образного отростка, что характерно для аппендицита в последние месяцы беременности. Некоторые авторы запоры, свойственные беременным, также относят к моментам, предрасполагающим к возникновению аппендицита.

Таким образом, беременность в значительной степени способствует развитию острого аппендицита или обострению хронического воспалительного процесса червеобразного отростка.

Частота сочетания аппендицита и беременности изучена достаточно хорошо. Результаты большинства исследований свидетельствуют, что среди женщин, направленных в стационар по поводу острого аппендицита, нормальная беременность диагностируется у 2—3 %. В поздние сроки беременности эта патология t встречается значительно реже (у 0,1 %).

Большое практическое значение имеет изучение вопросов, связанных с влиянием аппендицита на течение беременности и развитие плода. По данным литературы, это заболевание при беременности нередко служит причиной само-произвольных абортов и преждевременных родов, что связано не только с наличием воспалительного очага в малом тазу, но и с последствиями операционной травмы. Воспалительный очаг оказывает на беременность многообразные воздействия. Доказана отрицательная роль сращений, которые часто вызывают преждевременные сокращения матки. Кроме того, матка может инфицироваться контактным путем (по брюшине, через свободный фимбриальный конец маточной трубы). Большую опасность представляют гнойные метастазы, которые из червеобразного отростка могут проникать в плаценту, децидуальную оболочку матки и само плодное яйцо. Имеются отдельные сообщения о рождении детей с признаками внутриутробной инфекции, матери которых страдали аппендицитом.

Диагностика этого заболевания во время беременности может г представлять очень большие сложности в связи с тем, что симптомы раннего токсикоза подчас в значительной степени изменяют «классическую» симптоматологию ап-пендицита. Так, появление тошноты, рвоты и субфебрильной температуры, болей в области пупка у нашей больной можно было в равной степени отнести за счет как признаков раннего токсикоза, так и начальных (продромальных) симптомов воспалительных изменений в червеобразном отростке.

По данным большинства исследований, ведущий симптом аппендицита во время беременности — внезапное начало заболевания. Следующим важным признаком воспаления червеобразного отростка считается боль. Хотя на нее жалуются не все больные, тем не менее болевой синдром — наиболее характерный, ранний и постоянный признак забо-левания. По образному выражению Мондора, боль при аппендиците «не всегда назначает хирургу свидание в правой подвздошной области». Действительно, в начале заболевания боль, распространяясь по путям висцеро-висцерального рефлекса, локализуется в элигастрии, затем переходит на область пупка и только потом сосредоточивается в правой подвздошной области. Она обычно усиливается при кашле. Именно такая динамика болевого синдрома была и у нашей больной.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка (кзади от слепой кишки) возможен положительный симптом Пастернацкого, боли в правой подвздошной области могут быть выражены относительно слабо. При этом они обычно локализуются сзади в пространстве между XII ребром и гребешком подвздошной кости или же в правом подреберье.

Совершенно иной характер болевого синдрома при тазовом расположении червеобразного отростка: боль выяв-ляется только при влагалищном или ректальном исследовании. Известное диагностическое значение приобретает симптом Промптова, сущность которого заключается в том, что исследование через прямую кишку вызывает значительную болезненность в ректальноматочном пространстве, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки матки, почти безболезненно.

Для распознавания аппендицита большую роль играет положительный симптом Щеткина, свидетельствующий о воспалении брюшины в исследуемой области. Кроме того, важным моментом служит защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в. правой подвздошной области. Следует, однако, учитывать, что при чрезмерном развитии жировой клетчатки передней брюшной стенки явления мышечной защиты могут и отсутствовать. Наконец, при подозрении на аппендицит надо всегда определять наличие аппендикулярных симптомов.

Рвота и тошнота нередко сопутствуют острому аппендициту, но их отсутствие не исключает этого заболевания, и они, кроме того, очень часто встречаются и при неосложненной беременности.

Язык в начале заболевания бывает обложен, но влажный, а в дальнейшем становится сухим. Стул и отхождение газов могут задерживаться. Температура тела повышается (37,5—38 °С, реже выше). Пульс учащается. В периферической крови характерны лейкоцитоз (12,0 - 14,0-Iл /л;, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Однако аналогичные изменения крови, хотя и менее выраженные, отмечаются и при неосложненной беременности.

Описанная клиническая картина острого аппендицита почти полностью совпадает с таковой у нашей больной. Однако ойа свойственна только для беременности ранних сроков. Поздняя диагностика его еще более затрудняется из-за нетипичной локализации болей и отсутствия мышечного напряжения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных

Острый аппендицит во время беременности следует в первую очередь отличать от пиелита, правостороннего сальпингоофорита, нарушенной трубной беременности, перекрутки ножки кисты яичника.

Пиелит часто сопровождается ознобом, высокой температурой, положительным симптомом Пастернацкого, дизурическими расстройствами, частой рвотой. Боли Локализуются высоко и возникают позже, чем общие явления, в то время как острый аппендицит начинается именно с них. В моче обнаруживаются белок и повышенное количество лейкоцитов.

Острое воспаление придатков матки чаще наблюдается после менструации, переохлаждения или прерывания беременности. Боли при этом локализуется внизу живота справа или слева от средней линии и обычно иррадиируют в крестец. Нередко мочеиспускание становится болезненным, особенно в конце опорожнения мочевого пузыря. Пальпирование измененных придатков матки или смещение шейки во время влагалищного исследования вызывают резкую болезненность. Температура высокая, СОЭ резко увеличена.

Прервавшаяся внематочная беременность отличается анемизацией больной: ригидность мышц передней брюшной стенки часто отсутствует. Температура нормальная или субфебрильная, лейкоцитоза обычно не бывает. Сопоставление клинических симптомов с анамнезом помогает правильно распознавать заболеваний.

О перекруте ножки кисты яичника свидетельствует наличие кисты или указание на него в анамнезе, увеличение размеров опухоли (вследствие венозного застоя), болезненность при пальпации и перемещении кисты. При перекруте киста яичника утрачивает свою подвижность из-за относительно быстро развивающегося спаечного процесса с сальником и петлями кишечника.

Иногда острый аппендицит приходится различать от кишечной непроходимости, для которой характерны локализованные боли, рвота (вначале обычная, а затем и с каловым запахом), задержка газов и кала (ведущая к асимметричному вздутию живота), видимая на глаз перистальтика (при аускультации удается также обнаружить отчетливые звуки перистальтики), наличие в приводящем отрезке кишки «шума плеска», на рентгенограмме округлые множественные полости с горизонтальными уровнями жидкости, неясно выраженный симптом Щеткина, отсутствие мышечной защиты.

Тактика при диагностике острого аппендицита у беременной

Больную с острым аппендицитом следует срочно госпитализировать в хирургическое отделение районной или городской больницы при обязательном сопровождении акушерки. Противопоказано введение болеутоляющих средств, чтобы не изменить клинической картины заболевания.

Лечение острого аппендицита у беременных

При сочетании острого аппендицита и беременности показаны экстренная операция (аппендэктомия) и консервативное ведение беременности. Ведение послеоперационного периода включает в себя ряд мер, направленных на профилактику самопроизвольного аборта. Беременным назначают строгий постельный режим в течение минимум 5 дней после аппендэктомии (этот срок удлиняется по мере увеличения срока беременности), обезболивающие препараты, свечи с папаверином, витамин Е, прогестерон. Как только больная начинает вставать, необходимо носить бандаж. Выписка разрешается не ранее чем через 2 нед после операции.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.