Экстренная медицина

Ш., 24 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с задержкой менструации на 8 нед, жалобой на небольшую тошноту и рвоту по утрам.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и паротит, взрослой — холецистит. С 16-летнего возраста отметила усиленный рост волос на голенях и небольших пушковых волос на нижней губе, в связи с чем производила их эпиляцию у косметолога.
Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28 дней, безболезненные, необильные. После начала половой жизни менструальный цикл существенно не изменился. В 16-летнем возрасте впервые нарушился менструальный цикл: месячные стали менее обильными и задерживаться на 7—8 дней. Последние месячные были 20.10.1984 г., с задержкой на 5 дней. Половая жизнь с 21 года, от беременности не предохранялась. Мужу 26 лет, здоров. Первая беременность — настоящая.
Общее и специальное обследование. Женщина правильного телосложения, приближающегося к мужскому (широкий плечевой пояс, развитая мускулатура тела). Подкожный жировой слой развит умеренно. Масса тела 67 кг, рост 168 см. При осмотре отмечено усиленное оволосение околососковых кружков, белой линии живота, голеней. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, акцентов и шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличены. Имеется небольшая болезненность в точке желчного пузыря. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических нарушений нет. Бели не беспокоят.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Клитор не увеличен. Влагалище емкое, его складчатость выражена умеренно. При осмотре в зеркалах выражен цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована. Наружный зев округлый, из зева небольшие слизистые выделения. Матка увеличена соответственно 7—8-недельной беременности, в правильном положении, размягчена, с гладкой поверхностью, при легкой пальпации она становится более плотной. Придатки ее не увеличены, область их безболезненна. Своды влагалища свободны.

О какой форме патологии идет речь?

Принимая во внимание анамнез, данные объективного и акушерского обследования, можно с полным основанием предположить, что у больной имеется сочетание беременности с адреногенитальным синдромом.

 

Одним из важнейших проявлений адреногенитального синдрома считается повышенная продукция андрогенов надпочечников, поэтому необходимо, прежде всего, остановиться на общих вопросах, связанных с андрогенами и их ролью в женском организме, а затем с учетом этих данных более подробно познакомиться с патогенезом и клиникой этого синдрома.

 

Андрогены в организме женщины синтезируются в яичниках, надпочечниках, а во время беременности и в пла-центе. Биосинтез андрогенов в надпочечниках сложный процесс и осуществляется при активном участии ряда специальных ферментов. В крови андрогены находятся не в свободной форме, а в основном в соединении с белками плазмы. Эта связь имеет очень большое общебиологические значение, так как она, с одной стороны, предотвращает избыточную гидрогенизацию женского организма, а с другой — предохраняет сам гормон от его преждевременного разрушения в печени и других органах. Свой специфический эффект андрогены, равно как и остальные стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон), осуществляют в органах-мишенях, где они связываются со специфическим белком-рецептором, затем проникают в ядро клетки, в результате чего дают специфический эффект, присущий тому или иному половому гормону.

 

Андрогены оказывают влияние на формирование половых органов, регулируют процессы белкового обмена, рост скелета, развитие мышечной ткани, функционирование сальных желез и созревание волосяных фолликулов. Наличие определенных концентраций андрогенов с эстрогенами необходимо для полного и гармонического развития женского организма и его правильной функции. В период полового созревания андрогены обеспечивают развитие вторичных по-ловых признаков, завершение процессов окостенения эпифизарных хрящей, формирование половой функции и подготовку женского организма к его основной функции — деторождению.

 

Адреногенитальный синдром принято относить к вирильному синдрому. Под этим термином имеется в виду по-явление у женщин вторичных половых признаков, присущих мужчинам. В основе развития синдрома может лежать гиперплазия (чаще) или опухоль надпочечников (реже). В зависимости от возраста, в котором развилось заболевание, большинство авторов выделяют врожденную препубертатную (между 5 и 12 годами жизни девочки) и постпубертатную (после 12 лет) формы этого синдрома. У наблюдаемой нами больной первые признаки заболевания возникли в 16-летнем возрасте, что позволяет отнести его к постпубертатной форме данного синдрома.

 

Наиболее частой причиной его возникновения служит врожденный энзимный дефект С21-гидроксилирования, обусловленный снижением активности 21-гидроксилазы. Это приводит к блокаде синтеза кортизола, что по механизму обратной связи сопровождается активацией продукции АКТГ гипофизом и повышенным образованием в надпочечниках андрогенов, синтез которых не нарушен. В клинической практике мы часто сталкиваемся с так называемыми «стертыми» формами заболевания, когда клинические симптомы проявляются после менархе в связи с пубертатным усилением функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники. Провоцирующее воздействие, позволяющее определить врожденную недостаточность резервов синтеза глюкокортикоидов, могут оказывать различные стрессовые факторы. По-видимому, именно такую форму заболевания мы наблюдаем у нашей больной.

 

Клинические проявления постпубертатной формы адреногенитального синдрома достаточно характерны. У та-ких больных отмечаются выраженный гирсутизм, гипоменструальный синдром или аменорея, бесплодие, гипотрофия молочных желез, некоторое уменьшение размеров матки и яичников, исчезновение подкожной жировой клетчатки, при этом контуры тела становятся менее округлыми. В то же время развиваются гипертрофия мышц туловища, некоторая гипертрофия клитора, акне, грубеет голос, кожа становится более грубой, пористой, снижается половое чувство, повышается пигментация наружных половых органов. Выраженность этих признаков различна, при этом некоторые из них могут отсутствовать. Наиболее постоянный признак синдрома — гирсутизм — у ряда больных оказывается единственным симптомом заболевания.

Сравнение описанной выше клинической картины постпубертатной формы адреногенитального синдрома с симптоматикой, имеющейся у нашей больной, позволяет сделать заключение, что этот синдром у нее в основном характеризуется гирсутизмом и типичными нарушениями менструальной функции. По поводу бесплодия здесь сказать трудно, так как неизвестно, предохранялась ли женщина после замужества в течение 2 лет от беременности или нет. Однако сам факт наступления беременности у больной с данным синдромом положителен. Он свидетельствует о том, что угнетение менструальной функции, клинически выразившееся в развитии гипоменструального синдрома, было нестойким и не сопровождалось постоянной ановуляцией. Следует подчеркнуть, что беременность у больной наступила без лечения основного заболевания препаратами глюкокортикоидных гормонов, а это указывает на сравнительно небольшие нарушения овариальной функции.
Диагностику этой патологии значительно легче осуществить до беременности, чем при ее наступлении.

Какое же обследование необходимо было провести в тот период?

Наряду с учетом клинической картины заболевания, о чем было сказано выше, большое значение имеют гормо-нальные показатели. У большинства таких больных повышается содержание 17-кетостероидов в суточной моче, в крови и моче — концентрация дегидроэпиандростерона. Дексаметазоновая проба положительная (значительное снижение под влиянием дексаметазона 17-кето-стероидов или дегидроэпиандростерона).
Вне беременности данный синдром чаще приходится дифференцировать со склерокистозными яичниками и конституциональным гирсутизмом.

 

Синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна — Левенталя) наряду с гирсутизмом и нарушениями менструального цикла характеризуется такими симптомами, как ожирение и стойкое бесплодие (у большинства больных). С помощью дополнительных методов исследования находят увеличенные яичники, что является очень важным доказательством этого синдрома.

 

Конституциональный гирсутизм отличается наличием гирсутизма без каких-либо патологических изменений со стороны женского организма. Возникновение этого синдрома объясняют повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к нормальному содержанию в организме андрогенов.

 

Необходимо отметить, что наступление беременности при стертых формах постпубертатного адреногениталь-ного синдрома нельзя считать редким фактом. Особенно часто беременность наступает, если синдром был диагностирован до беременности и если больная получала адекватную терапию препаратами глюкокортикоидных гормонов. У нашей больной с явными симптомами стертой формы этого синдрома беременность наступила без проведения терапии гормональными средствами, что, как уже было отмечено, свидетельствует о сравнительно легком течении заболевания.
Каковы же особенности течения беременности, родов и развития плода при данной патологии?

 

Беременных с данным синдромом следует относить к группе высокого риска по невынашиванию беременности. По данным литературы, у 26% женщин, страдающих невынашиванием беременности, эта акушерская патология была обусловлена повышенной секрецией андрогенов корой надпочечников. Во время беременности избыточное количество андрогенов вызывает нарушение кровообращения в матке, стазы, склеротические изменения сосудов миометрия и хори-она, что приводит к повышенной ломкости сосудов и их разрывам. В результате этого происходят кровоизлияния в де-цидуальную оболочку с образованием ретроплацентарных гематом и частичная отслойка хориона. Поэтому привычный выкидыш, обусловленный гиперандрогенией, обычно начинается с кровотечения.

 

По данным Е. С. Ляшко (1984), изучившей особенности течения беременности и родов, а также состояние потомства при андрогенной гиперфункции коры надпочечников, невынашивание беременности отмечается у 75% больных с признаками гиперандрогении (особенно часто в I триместре беременности), у каждой третьей больной развивается истмико-цервикальная недостаточность, у 18% женщин роды преждевременные, у 25% — слабость родовой деятельности. Эти осложнения приводят к возрастанию частоты оперативных вмешательств во время беременности (35%) и родов (27%). В связи с этим автор приходит к обоснованному выводу о том, что беременных с-гиперандрогенией надпочечникового генеза нужно обязательно госпитализировать в ранние сроки беременности для проведения необходимого гормонального обследования и лечения.

 

Влияние высокого уровня андрогенов у матери на развитие эмбриона и плода проявляется по-разному в зависимости от стадии внутриутробного развития. Из литературы известно, что андрогены относительно свободно проникают через плацентарный барьер и могут оказать определенное влияние на формирование наружных половых органов у плода женского пола. Так, при воздействии андрогенов на плод между 8-й и 12-й неделями беременности, когда происходит активная дифференцировка наружных половых органов, последние могут формироваться по мужскому типу (женский псевдогермафродитизм), между 13-й и 20-й неделями — развивается мочеполовой синус, а после 20 нед — увеличение клитора различной степени выраженности.

Воздействие повышенного количества андрогенов в антенатальном периоде на плод мужского пола приводит в дальнейшем к более раннему началу полового созревания. Из литературы известны и более глубокие изменения организма плода. Так, установлено, что андрогены могут влиять на формирование и правильное функционирование нейроэндо-кринных механизмов регуляции и половую дифференцировку мозга плода. В результате этого у женщины, организм ко-торой в антенатальном периоде подвергся интенсивному воздействию андрогенов, могут возникать нарушения менструального цикла и полового развития. Эти наблюдения получили свое подтверждение и в опытах на животных. Имеется также мнение, что нарушения менструальной функции вследствие воздействия андрогенов на гипоталамические структуры в период внутриутробного развития могут быть обусловлены и унаследованной от матери гиперандрогенией.

 

Таким образом, приведенные данные литературы, хотя еще противоречивые, показывают, что постоянная андрогенная стимуляция в антенатальном периоде развития далеко небезразлична для эмбриона, плода и будущего ребенка.

 

Лечение адреногенитального синдрома, начатое до беременности, продолжается и при ее наступлении. Однако если такая терапия до наступления беременности не проводилась (как и у нашей больной), ее впервые приходится применить во время беременности. Как было указано выше, отсутствие глюкокортикоидной терапии во время беременности очень часто ведет к самопроизвольному аборту и преждевременным родам.

 

Глюкокортикоидная терапия данного синдрома во время беременности поставила перед учеными ряд достаточно сложных проблем, связанных с воздействием этих препаратов на эмбрион и плод. В эксперименте установлено, что применение больших доз глюкокортикоидов, обладающих тератогенным свойством, в ранние сроки беременности вызывает у эмбриона такие аномалии развития, как расщепление верхнего нёба, а при длительном введении их — подавление функции надпочечников у плода, повышение частоты поздних токсикозов, развитие плацентарной недостаточности и гипотрофии и др. В то же время при изучении влияния небольших доз глюкокортикоидов (преднизолона, декса- метазона, гидрокортизона и др.) отрицательного воздействия на развитие эмбриона и плода не обнаружено. Все это заставляет очень внимательно относиться к такой терапии и назначать ее по строгим показаниям под соответствующим гормональным контролем.

 

В настоящее время лечение гиперандрогении у беременных чаще проводят с помощью дексаметазона под контролем экскреции с мочой 17-кетостероидов, при этом их уровень под влиянием терапии не должен снижаться ниже уровня, присущего физиологическому течению беременности. Глюкокортикоидная терапия должна осуществляться в I и II триместрах беременности. Начиная с 28 нед в связи с включением стероидной функции плаценты и плода постепенно дозы дексаметазона снижают под контролем экскреции 17-кетостероидов и к 30 нед беременности лечение им обычно отменяют совсем. Если же при снижении дозы вводимого препарата резко увеличивается экскреция 17-кетосгероидов, то лечение обычно продолжают до физиологического завершения беременности. В родах необходимо вводить внутримышечно гид-рокортизон или преднизолон. Препараты вводят с началом родовой деятельности, в конце II периода родов, при проведении оперативных вмешательств (акушерские щипцы, рассечение промежности и т.д.), а также при снижении артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст. Такая терапия способствует благоприятному течению беременности и ее исходам для матери и плода.

 

У обследованных детей не было выявлено аномалий развития половых органов, а отдаленные результаты наблюдения за потомством не указывали на выраженное отставание в физическом и психомоторном развитии детей, матери которых страдали адреногенитальным синдромом. В то же время нужно учитывать, что наследственный характер заболевания служит показанием для тщательного наблюдения за потомством женщин с этим синдромом педиатром и эндокринологом в последующие годы жизни таких детей.