Экстренная медицина

Б., 25 лет, обратилась в родильный дом с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, головную боль, подтекание околоплодных вод в течение 2 ч.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, паротит, взрослой — колит. Менструальная функция без особенностей. Последние менструации были 10.1.1386 г. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, муж здоров. Первая беременность закончилась искусственным- абортом, вторая — настоящая.
Течение данной беременности. Течение I половины беременности без осложнений. Первое шевеление плода отметила 4.6.1986 г. Во И половине беременности выявлены анемия и нефропатия, по поводу которой находилась на стационарном лечении в другом родильном доме с 13 по 25.10.1986 г. В стационаре АД было на уровне 140/90 мм рт.ст., в момент выписки— 130/90 мм рт.ст. Белок в моче колебался от 0,066 до 0,033 %(|. Па нижних конечностях отеки. За время беременности прибавила в массе 15 кг. Женскую консультацию посещала регулярно, в последний раз— 10 дней назад.
Общее и акушерское обследование. При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Температура тела 36,8°С. На ногах отеки. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/90 мм рт.ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнаружено. Р/змеры таза: 24, 28, 30, 20 см. Индекс Соловьева 15 см. Окружность живота на уровне пупка 101 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Матка в тонусе, регулярная родовая деятельность отсутствует. Положение плода продольное, головное предлежание, I позиция. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 в минуту, несколько приглушенное, ритмичное, слева ниже пупка.
Через 10 мин у беременной начались схватки через 5—6 мин, По 15—25 сек. Во время санитарной обработки беременная внезапно пожаловалась на слабость и головокружение. Появились выраженный цианоз, одутловатость лица, одышка, лицо покрылось холодным потом (36 дыханий в минуту). Пульс участился до 120 в минуту, стал слабого наполнения. АД — 90/40 мм рт.ст. Сердцебиение плода замедлилось до 90 в минуту, стало глухим и аритмичным. Матка напряжена, резко болезненна в области тела, больше справа. В половых путях темнокровянистые выделения.
Беременная была срочно доставлена в операционную. При влагалищном исследовании установлено: шейка матки укорочена,. края ее тонкие, растяжимые, цервикальный канал свободно пропускает палец. Плодный пузырь отсутствует. Головка предлежит, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в таз, большой родничок располагается справа, малый — слева, ниже большого. Мыс не достигается, костных деформаций таза не обнаружено. Значительные кровянистые выделения из цервикального канала.

Каков диагноз? Что произошло с роженицей?

На основании анамнеза, клиники и данных акушерского обследования можно поставить следующий диагноз: начало первого периода своевременных родов, головное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (тяжелая форма), начавшаяся внутриутробная гипоксия плода.

Поставить диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не представляло значительной сложности, так как на фоне нефропатии, а, возможно, и начинающейся преэклампсии (женщина пожаловалась на головную боль), у нее возникли типичные симптомы этой патологии: боли в животе, напряжение и болезнейность матки, кровянистые выделения из влагалища, быстро наступившая внутриутробная гипоксия плода.

Отслойка плаценты у больной, по-видимому, началась еще до санитарной обработки роженицы, на что указывают признаки внутриутробного страдания плода (приглушенное сердцебиение). Однако выраженная отслойка произошла во время санитарной обработки женщины, что сопровождалось типичными симптомами внутреннего и наружного кровотечения. Столь быстрое и бурное развитие клинической картины свидетельствует об отслойке плаценты от стенок матки на большом протяжении.

В зависимости от степени отслойки плаценты от маточных стенок принято различать

При легкой форме обычно не отмечается болезненных симптомов. Диагноз заболевания чаще ставят после рож-дения плода, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое кратерообразное вдавление, заполненное темными сгустками крови. Иногда единственным симптомом, указывающим, на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, служит небольшое наружное кровотечение (темная кровь).

При среднетяжелой форме обычно отслаивается от 1/4 до 2/3 плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно: боли в животе, из половых путей темнокровянистые выделения, иногда признаки коллапса. Тонус матки повышен, особенно сильно напряжен участок матки в области расположения плаценты, где имеется нарас-тающая ретроплацентарная гематома. Расслабление матки между схватками отсутствует, плодный пузырь напряжен. Плод быстро страдает от гипоксии и может погибнуть. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно прослушивать сердечные тоны плода.

Тяжелая форма заболевания обычно наблюдается при отслойке более 2/3 плаценты. Начало внезапное: появляются резкие боли в животе, иногда «кинжального» характера, резкая слабость, головокружение, обморочное состояние. Обращают на себя внимание резкая бледность кожных' покровов и слизистых оболочек, беспокойное поведение больной, она стонет. Лицо покрывается холодным потом, дыхание и пульс учащаются, резко снижается артериальное давление. При осмотре живота обнаруживается его резкое вздутие, матка напряжена, мелкие части плода из-за повышенного тонуса матки не определяются, сердечные тоны не прослушиваются. Наружное кровотечение из половых путей отсутствует или умеренное.

Сравнение описанных выше различных форм отслойки плаценты с клинической картиной, наблюдающейся у нашей больной, позволяет диагностировать тяжелую форму преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, которую чаще приходится дифференцировать с разрывом матки. При различении этих двух заболеваний необходимо обращать внимание на анамнез, указывающий на неполноценность маточной стенки (кесарево сечение, операции на матке со вскрытием ее полости, перенесенные ранее послеродовые или послеабортные септические заболевания, анатомически и клинически узкий таз и пр.). При разрыве матки начало заболевания всегда острое, выражен болевой синдром. Наружное кровотечение чаще отсутствует или незначительное. Плод обычно мертвый, при его выхождении из матки он отчетливо пальпируется под брюшной стенкой. Женщина находится в состоянии шока.

Какова терапия?

Ввиду неподготовленности родовых путей и угрожающей ситуации для матери и плода решено было приступить к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения! под эндотрахеальным наркозом. Оно было произведено в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Извлечен плод мужского пола массой 3300 г, длиной 50 см; оценка по шкале Апгар 5 баллов. После выполнения реанимационных мероприятий (отсасывание слизи изо рта и из верхних дыхательных путей, искусственная вентиляция легких с помощью маски, вдыхание кислорода, назначение сердечных препаратов, гидрокортизона) состояние ребенка улучшилось; оно оценено в 8 баллов (через 5 мин). Во время операции плацента удалена рукой из полости матки. Отслойка плаценты была примерно на 2/3 ее площади. Проведен массаж матки, но она плохо сокращалась и кровотечение продолжалось. Плацентарная площадка располагалась на передней стенке матки, где под серозной оболочкой определялось кровоизлияние на значительном участке (матка Кювелера). Вытекающая из матки кровь не свертывалась (гипофибриногенемия).

Произведена экстирпация матки с трубами. За время операции кровопотеря составила 1000 мл. Для борьбы с гипофибрино-генемиеи внутривенно введено 5 г фибриногена, 50 мл 6 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 10 мл 1% раствора протамина сульфата, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, назначено переливание сухой плазмы, а также 800 мл одногруппной крови с соответствующим резусом.

Механизм нарушения свертывающей системы крови при подобных патологических состояниях заключается в попадании тромбопластина в общий ток крови из ретроплаиентарной гематомы, что в свою очередь ведет к повышенному образованию тромбина, который способен превращать фибриноген в фибрин. Это вызывает резкое повышение фибринолитической активности крови.

Течение послеоперационного периода у курируемой женщины удовлетворительное. Она выписана домой на 20-е сутки после операции со здоровым ребенком.