Экстренная медицина

Роженица 25 лет в 10 ч утра поступила в родильное отделение районного родильного дома со схватками средней силы и подтекающими околоплодными водами.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и ветряную оспу, взрослой — ангину, воспаление легких и воспаление придатков матки. Менструации с 11 лет, установились через 1 год, по 4—5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни и аборта (1985) характер менструального цикла не изменился. Последние месячные были 19.01.86. Половая жизнь с 20 лет. В течение первых двух лет женщина предохранялась от беременности противозачаточными таблетками (бисекурин).
Была одна беременность, закончившаяся год назад искусственным абортом по желанию женщины. В после-абортном периоде длительно отмечались сукровичные выделения из половых путей и повышалась температура тела до 38°С. Находилась в гинекологическом стационаре в течение 2 нед. Согласно имеющейся выписке из истории болезни, у нее были диагностированы послеабортный эндометрит и двусторонний сальпингоофорит. Вторая беременность (настоящая) наступила через 2 мес и сопровождалась признаками угрожающего аборта в 7 нед.
Течение настоящей беременности. В ранние сроки беременности у женщины наблюдались явления угрожающего аборта. Находилась на стационарном лечении в течение 3 нед, получала микрофоллин, туринал, спазмолитические препараты. Выписана с сохранившейся беременностью. В 32 нед возникли симптомы угрожающих преждевременных родов. Беременную госпитализировали в отделение патологии беременных родильного дома, где были назначены по-стельный режим, спазмолитические и бета-миметические препараты. Терапия оказалась успешной, и через 4 нед беременная была выписана под наблюдение врача женской консультации.
24.10.1986 г. в 7 ч утра у женщины появились боли внизу живота; через 1 ч схватки приняли регулярный характер. По дороге в родильный дом начали подтекать светлые околоплодные воды.
Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 78 кг, рост 169 см. Температура тела 36,7°С. 11а ногах небольшие отеки. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, миндалины слегка увеличены справа. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 125/70 мм рт.ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. На коже живота свежие рубцы беременности. Симптом Пастернаикого отрицателен с обеих сторон. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка плода прижата ко входу малого таза. Сердцебиение плода 138 в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. На подкладной светлые пятна. Схватки через 5 мин, по 25—30 сек, регулярные. Размеры таза нормальные.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище развиты правильно, нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие зева на 2 см. Края шейки матки тонкие, легко растяжимые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижатая ко входу малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди, большой не достигается, костных деформаций малого таза нет.
Установлен диагноз — 1 период срочных родов, раннее излитие околоплодных вод, головное предлежание плода. Принимая во внимание хорошую родовую деятельность, нормальные размеры таза и средние размеры плода, роды решено вести консервативно.
В дальнейшем роды протекали физиологически, и в 20 ч 15 мин родился живой мальчик с массой тела 3500 г и длиной 50 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед, все оболочки и плацента целы. Вместе с последом вышло около 400 мл крови со сгустками. Моча выпущена по катетеру, произведен наружный массаж матки, внутривенно введен метилэргометрин, начато капельное введение 5 % раствора глюкозы. Несмотря на эти мероприятия, кровотечение продолжалось и в течение последующих 10 мин достигло 700 мл. Матка при пальпации мягкая, плохо сокращается при пальпации.

О какой патологии идет речь?

На основании оценки анамнеза и данных объективного обследования больной можно поставить диагноз: гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Важность проблемы акушерских кровотечений определяется тем, что эта патология — основная и непосредственная причина смерти 60—70 % женщин. Следовательно, акушерским кровотечениям принадлежит важнейшее место в структуре материнской смертности. Отметим, что среди акушерских кровотечений ведущая роль отводится гипотоническим.

Кровотечения, в последовом и раннем послеродовом периодах развиваются в результате нарушения процессов отделения и выделения последа, гипо- и атонии матки, повреждений мягких тканей родовых путей, врожденных и приобретенных изменений в системе гемостаза.

Прекращение кровотечения, вызванного отслойкой плаценты и рождением последа, в основном обусловлено двумя важнейшими факторами: ретракцией миометрия и тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки. Интенсивная ретракция миометрия ведет к сжатию и скручиванию венозных сосудов и втягиванию в толщу мышцы матки спиральных артерий. Вслед за этим начинается процесс тромбообразования в сосудах матки, чему во многом способ-ствуют факторы свертывания крови. Процесс тромбообразования относительно длительный (в течение нескольких часов).

Причины гипотонии матки весьма многообразны. Они могут быть связаны как с нарушениями функционального состояния миометрия во время беременности (недостаточность нервно- мышечного аппарата матки вследствие инфан-тилизма, миомы, аномалий развития матки, воспалительных и дистрофических процессов, перерастяжения матки и пр.), так и с нарушениями функциональной способности миометрия в процессе родового акта (аномалии родовой деятельности, акушерские операции). Кроме того, гипотония матки может стать следствием снижения сократительных свойств .миометрия в связи с нарушением процессов прикрепления и отделения плаценты, а также с задержкой в матке последа и его частей.

У наблюдаемой нами женщины в анамнезе есть указания на возможность гипотонического кровотечения вследствие послеабортного эндометрита, который, как известно, характеризуется воспалительными и дистрофическими изменениями не только в слизистой оболочке матки (эндометрии), но и в прилегающих к эндометрию слоях миометрия. Поэтому при эндометрите, особенно развившемся в результате выскабливаний матки острой кюреткой, повреждается нервно-мышечный аппарат матки, что в дальнейшем проявляется снижением важнейшей функции матки — сократительной.

Среди неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на состояние нервно-мышечного аппарата матки, необходимо указать на сравнительно быстрое (через 2 мес) наступление последующей беременности, течение которой было осложненным: угрожающий ранний аборт, угрожающие преждевременные роды. Повышенная сократительная способность матки фактически сопутствовала всей беременности. Поэтому такую женщину в женской консультации надо было зачислить в группу высокого риска не только по невынашиванию беременности, но и по возможности развития аномалий родовой деятельности и гипотонического кровотечения. Беременных, отнесенных в группы высокого риска по этим формам акушерской патологии, включают в специальную картотеку в женской консультации и устанавливают за ними самое пристальное акушерское наблюдение с проведением необходимых профилактических мероприятий.
Таких беременных за 2 нед до предполагаемого срока нужно госпитализировать в отделение патологии беременных. Всего этого, к сожалению, сделано не было, что и оказалось существенной ошибкой при ведении данной бере-менной в женской консультации.

Родовой акт у нее начался своевременно и протекал в I и II периодах без осложнений, за исключением раннего излития околоплодных вод. Поэтому роды проводились консервативно и не потребовали какой-либо коррекции. Однако в конце II периода родов роженице из группы риска по возникновению гипотонического кровотечения не было налажено внутривенное введение раствора глюкозы, а в момент прорезывания головки плода не был введен метилэргометрин или окситоцин. Это было существенной акушерской ошибкой и во многом способствовало развитию гипотонии матки в III периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде.

Роженицам группы высокого риска в отношении гипотонического кровотечения назначают тщательное обезболивание, так как схватки, сопровождающиеся выраженными болями, ведут к нарушениям деятельности центральной нервной системы и правильным взаимоотношениям между корой головного мозга и подкорковыми образованиями. В результате этого нарушается родовая доминанта, что может сопровождаться соответствующими изменениями на пери-ферии (в матке).

 

Таким образом, в приведенном выше клиническом наблюдении допущен целый ряд ошибок при ведении женщины во время беременности и родов, что, безусловно, способствовало гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах.

Течение последового периода у нашей роженицы было физиологическим, однако величина кровопотери превысила допустимые пределы (250 мл). Согласно современным представлениям, величина кровопотери, равная 400 мл, считается пограничной и требует выполнения необходимых мероприятий по борьбе с кровотечением.

Клинически гипотоническое кровотечение проявляется в том, что оно обычно начинается в последовом периоде, а затем переходит в кровотечение раннего послеродового периода. Именно такое кровотечение отмечалось у данной роженицы.

М. А. Репина (1986) выделяет два клинических варианта гипотонии матки. При I варианте кровотечение с самого начала обильное, кровопотеря массивная. Матка дряблая, атоничная, вяло реагирует на введение средств, способствующих ее сокращению. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок и нередко синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС). При II варианте кровопотеря небольшая, клиническая картина типична для гипотонического состояния матки: чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением тонуса миометрия и временным прекращением кровотечения в ответ на консервативное лечение (наружный массаж матки, введение сокращающих средств и др.). В связи со сравнительно небольшими повторными кровопотерями происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии: артериальное давление существенно не снижается, отмечается небольшая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, небольшая тахикардия.

Вследствие компенсации дробных кровопотерь начальный период гиповолемии чаще остается незамеченным медицинским персоналом. При недостаточном лечении этого начального периода гипотонии матки нарушение ее сокра-тительной функции прогрессирует, реакции на лечебные воздействия становятся, менее продолжительными, объем кро-вопотери возрастает. На определенном этапе кровотечение значительно усиливается, при этом состояние больных резко ухудшается и развиваются все симптомы геморрагического шока и синдрома ДВС.

У нашей больной, по-видимому, имеет место II вариант кровотечения, хотя для окончательного суждения по этому вопросу необходимо дальнейшее динамическое наблюдение за больной в процессе борьбы с кровотечением и возмещением кровопотери.

На I этапе борьба с гипотоническим кровотечением проводилась правильно. Поскольку кровотечение не было значительным (400 мл), выполнялись мероприятия, способствующие повышению тонуса матки (мероприятия 1 этапа): опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, лед на низ живота, введение метилэргометрина или окситоцина внутривенно вместе с раствором глюкозы. Одновременно следует тщательно осмотреть послед и убедиться в его целости. У данной родильницы послед не вызывает сомнений.

Оценка эффективности мероприятий I этапа должна быть сравнительно быстрой. Если в течение 10—15 мин матка хорошо не сократится и кровотечение будет продолжаться, то срочно осуществляю^ ручное обследование матки и ее массаж на кулаке. Как показывает акушерская практика, своевременное ручное обследование матки, удаление сгустков скопившейся крови и последующий массаж матки на кулаке позволяют обеспечить надежный маточный г.емостаз и предупредить значительную кровопотерю. В данный момент имеется все показания к этому вмешательству.

Важные сведения о необходимости своевременного обследования рукой матки при возникновении гипотонического кровотечения приводит М. А. Репина в своей монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). По ее данным, у умерших от гипотонических кровотечений среднее время от начала кровотечения до ручного обследования полости матки составило 50—70 мин. Кроме того, отсутствие эффекта от этой операции и сохранение гипотонического состояния миометрия свидетельствуют не только о том, что операция была выполнена с опозданием, но и о сомнительном прогнозе в отношении прекращения кровотечения с помощью других консервативных методов лечения.

Следовательно, в дакный момент для прекращения гипотонического кровотечения единственно обоснованным мероприятием является ручное обследование матки. Пальцевое прижатие аорты в этой ситуации нецелесообразно из-за его низкой эффективности.

К мероприятиям II этапа относятся различные приемы, способствующие некоторому уменьшению притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, клеммирование параметриев, перевязка магистральных сосудов и др.). В настоящее время среди этих мероприятий наибольшее распространение получил метод клемми- рования по Н. С. Бакшееву, использование которого в ряде случаев позволило надежно остановить гипотоническое кровотечение и избежать операции удаления матки.

Метод Н. С. Бакшеева применяют при гипотоническом кровотечении, если общая величина кровопотери не слишком большая (не более 700—800 мл). Длительность нахождения клемм на параметриях не должна превышать 6 ч. Если же при наличии наложенных клемм гипотоническое кровотечение все же продолжается, хотя бы и небольшими порциями, то необходимо своевременно поставить вопрос об удалении матки (надвлагалищная ампутация или экстирпа-ция матки). Удаление матки (если эта операция сделана вовремя) — самый надежный метод остановки гипотонического кровотечения.

Любое значительное гипотоническое кровотечение сопряжено с опасностью нарушений свертывающей системы крови. Поэтому по мере борьбы с гипотонией матки и восстановлением гемодинамики надо очень тщательно следить за характером образования сгустков крови, вытекающей из половых путей родильницы, а также за появлением петехиальных кровоизлияний на коже, особенно на месте инъекций. При развитии малейших симптомов гипофибриногенемии не-медленно начинают вводить препараты, повышающие коагулирующие свойства крови. Если в такой ситуации возникает вопрос о необходимости удаления матки, то обязательно производят экстирпацию, а не ампутацию матки, так как оставшаяся культя шейки матки при наличии нарушенной свертываемости крови служит источником дополнительного кровотечения.