Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Анатомически и клинически узкий таз. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

К., 24 лет, поступила в родильный дом в 11 ч в связи с подтеканием околоплодных вод и начавшейся родовой деятельностью.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и свинку, в 20-летнем возрасте — тонзиллэктомию; взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 15 лет, установились через 2 года, нерегулярные — через 24—31 день, умеренные, болезненные в первые 2 дня; после начала половой жизни стали менее обильными и более регулярными. Последние менструации были 2.01. 1985 г. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 26 лет, здоров. От беременности не предохранялась.
Первая беременность — настоящая. В I половине ее имели место умеренно выраженные симптомы раннего .токсикоза, во II половине (с 36 нед) — на нижних конечностях появились отеки, которые под влиянием соответствующей терапии (ограничение жидкости и поваренной соли, разгрузочные дни, диуретические препараты) почти полностью исчезли. Артериальное давление не повышалось, белка в моче не было. Систематически посещала женскую консультацию. Первое шевеление плода отметила 10.05. 1985 г.
В ночь с 2-го на 3-е октября 1985 г. у беременной возникли небольшие схватки, вначале нерегулярные и несколько позже (в 6 ч утра 3.10.1985 Г.) ставшие регулярными. Вскоре на фоне первых болевых ощущений внизу живота у женщины стали подтекать светлые околоплодные воды. С этими жалобами роженица поступила в родильный дом. ^
Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледно-розового цвета, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Масса тела 72 кг, рост 170 см. Зев не гиперемирован, миндалины отсутствуют после бывшей операции тонзиллэктомии. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 125/80 мм рт.ст. Границы сердца смещены влево за счет высокого стояния беременной матки, тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Язык слегка обложен, влажный: Живот равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки, пупок выпячен, на коже живота многочисленные полосы беременности розового цвета.
Дно матки располагается на 37 см выше лона, окружность живота на уровне пупка 110 см. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция, передний вид. Головка плода подвижна над входом малого таза, баллоти-рует. Сердцебиение плода отчетливо выслушивается слева ниже пупка, 136 в минуту, ритмичное. Схватки через 5—6 мин по 25—30 сек. На подкладной светлые пятна. Размеры таза: 24, 27, 30, 18 см. Индекс Соловьева 14 см. Предполагаемая масса плода 3600 г.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки укорочена, размягчена, раскрытие маточного зева 2 см. Плодный пузырь отсутствует. За внутренним зевом определяется относительно высоко расположенная подвижная головка плода. Стреловидный шов в поперечном размере входа малого таза, роднички из-за небольшого раскрытия шейки матки определить невозможно. Мыс легко достигается, диагональная конъюгата 10 см. Емкость таза достаточная.
Было решено роды вести консервативно, тщательно следя за развитием родовой деятельности, вставлением головки плода и его сердцебиением.
В течение последующих 6 ч родовая деятельность развивалась хорошо: схватки через 3—4 мин по 40—50 сек. Состояние плода удовлетворительное, однако головка плода продолжала оставаться подвижной над входом малого таза. Проведены обезболивание родов промедолом, профилактика внутриутробной гипоксии плода.
При влагалищном исследовании, произведенном в 16 ч, установлено, что шейка матки почти сглажена, раскрытие маточного зева на 4 см. Головка плода подвижна над входом малого таза. Стреловидный шов по-прежнему располагается в поперечном размере входа малого таза. Малый родничок находится слева, большой — справа, выше малого. На головке плода небольшая родовая опухоль.

Каков диагноз?

На основании анамнеза, особенностей течения беременности, акушерского обследования и динамики течения родов можно поставить следующий диагноз: I период срочных родов, головное предлежание плода, преждевременное излитие околоплодных вод, общеравномерно суженный таз (II степени), клиническое несоответствие между размерами головки плода и тазом матери (клинически узкий таз).

Таким образом, возникшая акушерская ситуация характеризуется тем, что анатомическое сужение таза у беременной привело к образованию клинически узкого таза. Рассмотрим это более подробно.

В настоящее время частота анатомически узких тазов не превышает 3 % по отношению ко всем родам. Среди них преобладают (96 %) общеравномерно суженные тазы I степени, однако небольшие степени сужения таза нередко сочетаются с крупными размерами плода, неблагоприятными предлежаниями и вставлениями головки, что обусловливает частое возникновение даже при легких степенях сужения клинически узкого таза. Наряду с общеравномерно суженным тазом нередко встречаются тазы с укорочением поперечного размера и тазы с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза и уплощением крестца (эти формы тазов диагностируются только при рентгенопельвио метрии).

У нашей роженицы имеется типичный общеравномерно суженный таз, на что указывает уменьшение всех размеров таза. На основании измерения наружной (18 см) идиагойальнол (10 см) конъюгаты можно предположить, что прямой размер входа в малый таз приблизительно равен 8 см, а это по классификации А. Ф. Пальмова свидетельствует о II степени сужения. При таком сужении таза и достаточно большой массе плода (предполагаемая масса плода у данной роженицы 3600 г) роды практически не могут закончиться через естественные родовые пути без высокой степени риска травмы матери и плода.

Весьма типичен я анамнез беременной, у которой отмечаются нарушения менструальной функции, характерные для инфантилизма (позднее начало менструаций, длительное становление менструального цикла и др.). А инфантильный таз, как известно, является одной из наиболее частых разновидностей общеравномерно суженного таза.

Для анатомически узкого таза свойственны высокое расположение дна матки и высокая подвижность головки плода в конце беременности и в родах, а также преждевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия пояса соприкосновения между головкой плода и маткой.

Итак, диагноз анатомически узкого таза не вызывает особых сомнений. Определены также форма и степень сужения таза, что имеет принципиальное значение для прогноза родов.

Вопрос о клинически узком тазе требует самого подробного анализа, так как наличие анатомически узкого таза еще не означает, что он всегда будет клинически узким. Диагноз клинически узкого таза ставится только в процессе родового акта, хотя предположительно о нем можно судить и до начала его. Действительно, у наблюдаемой нами женщины сужение таза достаточно выраженное (II степень), а плод предположительно имеет значительные размеры. В этих усло-виях головка плода не может, как это обычно бывает у первородящих с нормальным тазом, за 2 нед до родов прижаться ко входу в малый таз. Все это позволяет еще до начала родовой деятельности предположить, что в родах у такой женщины появится несоответствие между размерами головки плода и тазом матери.

Наше предположение о возможности образования клинически узкого таза полностью подтвердилось в процессе наблюдения за роженицей в динамике родового акта. Несмотря на достаточно хорошую родовую деятельность и изменения шейки матки, головка плода не прижалась ко входу малого таза, а осталась расположенной над его входом. Не было также обнаружено никаких признаков приспособления головки к механизму родов, типичному для общеравномерно суженного таза (клиновидное вставление головки, резкое ее сгибание, вставление стреловидного шва в одном из косых размеров малого таза). Более того, по данным акушерского обследования в 16 ч 3.10. 1985 г., вместо необходимого сгибания головка плода остается несколько разогнутой. Значит, она располагается таким образом, как это бывает при механизме родов, типичном не для общеравномерно-суженного, а для плоского таза.

Р. И. Калганова (1965) подчеркивает, что не свойственный данной форме узкого таза механизм родов — один из важных признаков клинически узкого таза. Эта особенность наблюдается при II и III степенях несоответствия.

За последнее время в связи с успешным развитием перинатологии значительно изменились точки зрения об аку-шерской тактике при ведении родов у рожениц с узким тазом. Если раньше у них стремились всегда добиться полного раскрытия шейки матки, далее провести так называемую функциональную пробу и только затем решить вопрос о том, является ли таз функционально узким или нет, то в настоящее время большинство акушеров считают, что вопрос о степени диспропорции и выборе метода ведения родов может быть решен еще в периоде раскрытия. Поэтому ранее так широко применявшаяся функциональная проба (наблюдение при полном раскрытии шейки матки и отошедших водах за продвижением головки плода в течение 2 ч у первородящих и 1 ч у повторнородящих) теперь используется редко из-за большой опасности возникновения гипоксии и родовой травмы плода. Следует еще раз подчеркнуть, что в современных условиях необходимо стремиться дать функциональную оценку таза в I периоде родов, не ожидая полного раскрытия шейки матки и продвижения головки по родовому каналу.

Таким образом, у данной роженицы с общеравномерно суженным тазом II степени I период родов сопровождается типичными признаками клинически узкого таза (II степень несоответствия по классификации Р. И. Калгановой), что требует незамедлитёльного решения вопроса о дальнейшем ведении родов. Промедление с родоразрешением представляет значительную опасность для плода (гипоксия, родовая травма, интернатальная гибель) и матери (разрыв матки, мочеполовые свищи).

Какие ошибки допущены при ведении беременной в женской консультации?

Беременные с узким тазом должны находиться на специальном учете в женской консультации. За 2—3 нед до родов их обязательно надо госпитализировать в отделение патологии беременных, где уточняют срок родов (перенашивание нежелательно), массу плода, размеры таза (рентгенопельвиометрия, ультразвуковое исследование), а также решают вопрос о предстоящем родоразрешении.

К сожалению, эти важнейшие условия не были выполнены, в результате женщина поступила в родильный дом не в плановом порядке, а в связи с началом родов, осложнившихся преждевременным излитием околоплодных вод.

Не может не вызвать критических замечаний и ведение родов в самом родильном доме. Действительно, если в родильный стационар поступает женщина со II степенью сужения таза и относительно крупными размерами плода при наличии отошедших околоплодных вод, то вопрос о родоразрешении должен быть решен значительно раньше, чем это было сделано в данном случае. Консервативное ведение родов у таких женщин даже на протяжении немногих часов представляет несомненные опасности для плода (гипоксия) и матери (хориоамнионит). Особенно опасно развитие восходящей инфекции, которая практически отрезает путь к внутрибрюшинному кесареву сечению. В настоящее время внебрюшинное кесарево сечение еще не получило массового распространения и осуществляется только в отдельных крупных родильных домах.

Какова акушерская тактика?

В данной акушерской ситуации единственно правильным будет решение о немедленной операции кесарева се-чения под интубационным наркозом. Отсутствие признаков внутриматочной инфекции и удовлетворительное состояние плода позволяют произвести данную операцию без существенного риска для матери и ребенка.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами