Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Слабость родовой деятельности у пожилой первородящей группы высокого риска акушерской и перинатальной патологии
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

К., 37 лет, поступила в родильное отделение в связи с началом родовой деятельности и подтеканием околоплодных вод.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь и свинку; взрослой — воспаление среднего уха и холецистит. Менструации с 12 лет, установились через год, через 28 дней, продолжаются до 4-го дня, безболезненные, умеренные. После замужества и аборта характер менструальной функции существенно не изменился. Последние месячные были в начал; февраля 1983 г. Половая жизнь с 25 лет, брак второй. Мужу 40 лет, по словам женщины, здоров.
Была одна беременность (от первого брака), которая 8 лет назад закончилась искусственным абортом. В послеабортном периоде по поводу двустороннего воспаления придатков матки долго лечилась на курорте. В течение последующих лет развилось вторичное бесплодие.
Течение данной беременности. Беременность возникла на фоне терапии воспалительного процесса в придатках матки. Наряду с грязелечением больная прошла 2 курса лечебных гидротубаций в сочетании с ультразвуком. При последней гистеросальпингографии (1982) маточные трубы оказались проходимыми.
В I половине беременности в связи с развитием симптомов угрожающего самопроизвольного аборта женщина была дважды госпитализирована в отделение патологии беременных, где получала туринал, свечи с папаверином и ви-тамин Е. Выписана с сохраненной беременностью. Шевеление плода впервые ощутила в начале июля 1983 г. Во II половине беременности (в 30 нед) при признаках угрожающих преждевременных родов она была вновь госпитализирована в тот же родильный дом. После соответствующей терапии эти явления исчезли. За последние 2 нед отметила отеки на нижних конечностях. Белка в моче не было, АД 120/85 — 130/80 мм рт.ст. (до беременности оно было нормальным). Прошла цикл занятий по физиопсихопрофилактичеекой подготовке к родам. За 2 ч до поступления беременной в родильный дом (в 14 ч) у нее началась родовая деятельность и стали подтекать околоплодные воды.
Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. Подкожный жировой слой развит достаточно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Масса тела 68 кг, рост 165 см. На нижних конечностях отеки (за беременность прибавила И кг). Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,5°С. АД 120/85 мм рт.ст. Асимметрии АД нет. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот равномерно увеличен за счет беременной матки. Окружность живота на уровне пупка 100 см, высота стояния дна матки над лоном 37 см. Схватки через 5—6 мин по 25—30 сек.
Положение плода продольное, I позиция, головное предлежание. Головка плода прижата ко входу малого таза. Лобно-затылочный размер головки плода 12 см. Предполагаемая масса плода 3200 г. Сердцебиение его 134—140 в минуту, ритмичное, ясное, слева ниже пупка. На подкладной заметны влажные светлые пятна (воды). Размеры таза: 25, 28, 31, 20 ем. Индекс Соловьева 13 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки зрелая, располагается по проводной оси таза, длина ее 1 см. Цервикальный канал свободно проходим .для пальца. За внутренним зевом плодные оболочки не определяются. Предлежит головка, прижатая ко входу малого таза. Из-за незначительного раскрытия шейки матки пальпировать швы и роднички не представляется возможным. Мыс не достигается, емкость таза достаточная, костных деформаций в малом тазу не обнаружено.
В родильном отделении поставлен диагноз: I период родов, головное предлежание плода, первородящая в 37 лет, раннее излитие вод. Было решено в течение нескольких часов проследить за развитием родовой деятельности и при ее недостаточности осуществить родостимуляцию окситоцином. Проведена профилактика внутриутробной гипоксии плода.
В течение, ближайших 5 ч родовая деятельность существенно не усилилась, поэтому было начато внутривенное капельное введение океитоцина (5 ЕД препарата в 500 мл 5 % раствора глюкозы). Через 6 ч от момента начала введения его (к этому времени оно было закончено) произведено повторное влагалищное исследование, при котором обнаружено следующее. Шейка матки сглажена, края ее несколько толстоваты. Раскрытие шейки матки на 3 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка плода над входом малого таза. Стреловидный шов в поперечном размере входа малого таза, малый родничок слева располагается близко к проводной оси малого таза, большой родничок не достигается. Подтекают околоплодные воды, слегка окрашенные меконием.
В течение всего периода наблюдения за роженицей сердцебиение плода оставалось ясным и .ритмичным, в пре-делах 120—140 в минуту. В связи с недостаточной эффективностью родовой деятельности решено продолжить введение океитоцина в двойной дозе, однако через 1 ч сердцебиение плода несколько замедлилось (до 110 в минуту) Головка плода находилась малым сегментом во входе малого таза. Схватки через 5 мин по 30—35 сек. Роженица утомлена.

Каков диагноз?

На основании анамнеза, особенностей течения беременности и родов можно поставить следующий диагноз: первородящая 37 лет группы высокого риска акушерской и перинатальной патологии, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, водянка беременных, раннее излитие вод, I период родов, слабость родовой деятельности, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода.

При рассмотрении данного клинического наблюдения прежде всего следует очень детально оценить акушерский и гинекологический анамнез с точки зрения возможного возникновения слабости родовой деятельности, которая стала ведущей формой патологии у роженицы.

Действительно, анамнез ее заставляет подумать о возможности аномалий родовой деятельности. Больная в течение нескольких лет страдает хроническим воспалением придатков матки, при этом имело место трубное бесплодие. Проходимость маточных труб была восстановлена противовоспалительным лечением. У большинства больных, страдающих хроническими сальпингоофоритами, отмечается и одновременное поражение эндометрия, которое может клинически не проявляться. Частое сочетание сальпингоофоритов с эндометритом связано с тем, что септическая послеабортная или послеродовая инфекция всегда носит восходящий характер и последовательно распространяется из матки на придатки. О существовании латентно развивающегося эндометрита, а вероятно и метроэндометрита, свидетельствует течение данной беременности (угрожающие признаки самопроизвольного аборта и преждевременных родов). Это состояние вызвано тем, что хронический воспалительный процесс в миометрии приводит к воспалительным и дистрофическим изменениям гладкомышечных волокон матки, развитию соединительной ткани и другим изменениям, присущим воспалительному процессу. В результате нарушаются сократительные свойства миометрия и как следствие этого наступает произвольное прерывание беременности ранних и поздних сроков.

Отрицательное влияние на состояние миометрия, безусловно, оказал и возраст первородящей (37 лет). Как из-вестно, с возрастом происходят выраженные изменения в матке, при этом часть гладкомышечных волокон постепенно замещается на соединительнотканные, не обладающие сократительной, способностью. Особенно выражены склеротические изменения в шейке матки, что сопровождается нарушениями процессов созревания в конце беременности и раскрытия шейки матки во время родов.

Нередко у таких пожилых первородящих женщин возникает настоящая ригидность шейки матки, значительно часты, чем у молодых, такие осложнения, как дородовое или раннее излитие околоплодных вод, внутриматочная инфекция, нарушения маточно-плацентарного кровообращения и хроническая гипоксия плода. Поэтому общепринята акушерская точка зрения о необходимости самого активного ведения родов у этих женщин и о расширении показаний к операции кесарева сечения в интересах плода. К сожалению, эти важные моменты при определении акушерской тактики не были приняты во внимание, в результате роды приняли патологическое течение, а у плода развились симптомы гипоксии.

При поступлении женщины в родильный дом у нее имелись признаки зрелости шейки матки. Однако учитывая сказанное выше об особенностях строения шейки матки у пожилых первородящих, наблюдаемой нами роженице следовало дополнительно ввести эстрогены с глюкозой и раствором хлористого кальция.
Существенная ошибка ведения родов заключалась в том, что родостимуляция матки внутривенным капельным введением окситоцина была начата с большим запозданием — не сразу же после поступления роженицы в родильный дом, а спустя 5 ч. За это время родовая деятельность существенно не улучшилась, о чем свидетельствует крайне замедленное раскрытие шейки матки.

Обычно у пожилых первородящих женщин группы высокого риска перинатальной патологии за развитием ро-довой деятельности на фоне окситоцина наблюдают в течение 2—3 ч. Если в течение этого времени схватки значительно не усилятся и будет медленным раскрытие маточного зева, то ставят вопрос о кесаревом сечении, не ожидая дальнейшего развития родовой деятельности. Такая тактика помогает сократить длительность безводного промежутка и предотвратить возможность возникновения тяжелых септических заболеваний в послеоперационном периоде.

В настоящее время внутривенное капельное введение окситоцина .(при установившейся родовой деятельности) всегда сочетают с введением (чаще повторным) спазмолитических препаратов (но-шпа и др.), которые ускоряют раскрытие маточного зева и способствуют более быстрому и физиологическому течению родового акта. Введение этих препаратов также служит профилактикой дискоординированной родовой деятельности, которую может вызвать окситоцин в результате того, что в области нижнего маточного сегмента возникает дополнительный водитель ритма (кроме водителя ритма в области верхнего сегмента матки). У таких женщин происходит возбуждение матки как в области миометрия, расположенной вблизи одного из трубных углов матки, так и в нижнем маточном сегменте, родовая деятельность становится резко болезненной, нижний маточный сегмент находится в состоянии повышенного тонуса и не расслабляется в паузах между схватками, шейка матки раскрывается медленно и рефлекторно задерживается мочеиспускание.

Чрезвычайно важен вопрос о связи между слабостью родовой деятельности и развитием гипоксии плода. Аномалии родовой деятельности являются фактором высокого риска развития внутриутробной гипоксии плода. По данным литературы, перинатальная смертность при аномалиях родовой деятельности может достигать 70 % и более. В результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения, развития восходящей инфекции и частого применения различных родоразрешающих операций смерть плода и новорожденного при этой акушерской патологии в основном определяется гипоксией в родах, асфиксией после рождения ребенка, родовой травмой и внутриутробным инфицированием.

Весьма важен вопрос о длительности безводного промежутка при слабости родовой деятельности,так как от его продолжительности нередко зависит метод родоразрешения. В результате неправильного ведения родов у нашей роженицы безводный промежуток к моменту последнего наблюдения превысил 12 ч.
Существование длительного безводного промежутка опасно прежде всего из-за возможности развития хориоамнионита. Так, по данным большинства авторов, при длительности безводного периода более 24 ч частота внутриматочной инфекции может достигать 90 %, а в пределах 12 ч — 50 %. При хориоамнионите повышается температура тела у матери, появляются гноевидные выделения из половых путей, тахикардия у плода.

При признаках хориоамнионита необходимо стремиться к быстрому окончанию родового акта через естественные родовые пути, так как операция кесарева сечения противопоказана из-за реальной угрозы перитонита и сепсиса. Если в лечебном учреждении есть врач, умеющий производить операцию эксграпе- ритонеального кесарева сечения, то при отсутствии условий для вагинального родоразрешения надо выполнить эту операцию. У наблюдаемой нами больной, несмотря на достаточную продолжительность безводного промежутка (более 12 ч), признаки хориоамнионита пока отсутствуют. Однако ей не были назначены антибиотики, что также явилось ошибкой ведения данных родов.

Кроме того, роженице вместо предоставления медикамектозного отдыха был назначен окситоцин в двойной дозировке (10 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы), Что небезопасно из-за сравнительно частого нарушения маточно-плацентарного кровообращения и гипоксии плода. Аналогичное осложнение отмечается и при ведении данных родов. У некоторых рожениц такая родостимуляция может привести даже к разрыву матки.

Какова дальнейшая акушерская тактика?

Возможны два пути ведения родов — через естественные родовые пути и родоразрешение путем операции кесарева сечения. Длительность безводного промежутка служит показанием для окончания родов естественным путем при условии продолжающейся стимуляции родовой деятельности. Однако в этих условиях шансы получить живой плод очень низки. Следует также считаться и с возрастом первородящей (37 лет).

Поэтому более обоснованным следует считать абдоминальный путь родоразрешения, несмотря на 12-часовой безводный промежуток. Важным обстоятельством является отсутствие клинических признаков хориоамнионита, который препятствует выполнению этой операции. Только срочное проведение ее (лучше, чем г экстраперитонеальное кесарево сечение) под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия позволит нам получить жицого ребенка и сохранить здоровье матери.

Таким образом, в настоящее время в акушерстве у рожениц возникают ситуации, когда в связи со слабостью родовой деятельности у рожениц группы высокого риска акушерской и перинатальной патологии родовой акт в интересах плода приходится заканчивать операцией кесарева сечения.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами