Экстренная медицина

Медикаментозное лечение псевдокисты. Как правило, псевдокиста рассасывается спонтанно при стихании воспалительного процесса в поджелудочной железе и уменьшении степени обструкции дренирующего ее протока. Медикаментозную терапию проводят в соответствии с принципами лечения острого панкреатита, т. е. путем аспирации желудочного содержимого с помощью зонда, контроля электролитного состава крови, введения коллоида при гипо-альбуминемии и анемии, а также парентерального питания. Жидкие антацидные средства можно вводить через зонд для нейтрализации кислого содержимого желудка. При выраженной гиперсекреции парентерально вводят циметидин. Лечение длительное, если не возникает необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве.

С помощью эхографии контролируют рассасывание псевдокисты. При гладком течении можно удалить желудочный зонд и продолжить прием внутрь антацидных препаратов и диетические мероприятия, показанные в восстановительной фазе острого панкреатита.

В литературе описаны случаи успешной пункции псевдокисты и аспирации ее содержимого путем введения пункционной иглы через брюшную стенку под контролем эхографии. Пункция является легко выполнимой и безопасной процедурой, однако следует избегать попадания иглы в печень. В большинстве случаев через несколько недель после эвакуации содержимое псевдокисты вновь накапливается, но иногда полностью ликвидируется. Данный метод может найти применение у сильно ослабленных больных при быстром увеличении объема псевдокисты, при предоперационной подготовке, а также с целью отсрочки хирургического вмешательства и повышения ценности парентерального питания.

Хирургическое лечение. Имеется ряд показаний к хирургическому лечению:

• 1) вторичное инфицирование псевдокисты и образование панкреатического абсцесса;
• 2) массивное кровотечение из псевдокисты, желудочно-кишечного тракта, при образовании соустья, в забрюшинное пространство и брюшную полость ври просачивании крови из псевдокисты;
• 3) открытая или прикрытая перфорация кисты в брюшную полость.

Такие состояния, как сдавление общего желчного протока псевдокистой, хронический панкреатический асцит и образование свища в плевральной полости, протекающего с симптомами хронической легочной патологии, относятся к полуургентным.

При образовании соустья между псевдокистой и полыми органами предпочтительно хирургическое лечение в виде наложения различных типов холедоходуоденоеюноанастомоза по Ру. При кисте головки поджелудочной железы чаще возникает соустье с двенадцатиперстной кишкой, при кисте в области хвоста — с задней стенкой желудка. При вовлечении в патологический процесс селезенки производят спленэкто-мию во избежание таких осложнений, как кровотечение при разрыве селезенки или из расширенных вен пищевода и желудка вследствие тромбоза селезеночной вены. Методом выбора является дистальная панкреатэктомия с одновременным удалением псевдокисты и спленэктомией.

Важная техническая деталь заключается в проведении предварительного надсечения и пункции задней стенки желудка, поскольку изредка клиническую и эхографическую картину псевдокисты симулирует аневризма селезеночной артерии. В таких случаях при пунктировании получают кровь вместо панкреатического сока. Через несколько недель после применения цистгастростомии псевдокиста «сжимается» и рентгенологическим и эхографическим методами не обнаруживается. Осложнением при использовании этого метода является кровотечение из места анастомоза, возможно, вследствие раздражающего действия кислого желудочного содержимого. Примерно в 5% случаев псевдокиста рецидивирует, что может быть связано с наличием добавочных полостей или стеноза протока после хирургической декомпрессии.

Иногда вместо внутреннего создают наружный дренаж в виде фистулы на коже, которую закрывают при использовании диеты. Такое дренирование псевдокисты желательно в тех случаях, когда капсула псевдокисты недостаточно созрела, чтобы создать внутренний анастомоз с соседним органом. Для созревания капсулы нсевдокисты в среднем требуется около 6 нед. В этот период при отсутствии осложнений проводят медикаментозное лечение с целью рассасывания псевдокисты. При хирургическом, даже неотложном вмешательстве в 6-недельный период рассчитывают на то, что капсула псевдокисты в достаточной степени сформировалась, чтобы создать внутренний анастомоз. Вероятно, ультразвуковой метод диагностики позволит более точно установить сроки формирования капсулы псевдокисты.

Серьезным осложнением псевдокисты является ее рецидив, который наблюдается в 4—5% случаев, а общая послеоперационная смертность составляет около 11 %.

Другие хирургические методы лечения недостаточно разработаны. Один из них состоит в эвакуации содержимого псевдокисты после вытравливания с помощью гидроокиси натрия. Не решен вопрос о том, возможно ли удаление содержимого после этой процедуры посредством пункции псевдокисты через брюшную стенку. Существует метод, используемый для остановки кровотечения при псевдокисте; он заключается в снижении артериального давления с помощью введения арфонада.

Прогноз. Общая смертность при панкреатической псевдокисте составляет примерно 14%, хирургическая—11%. На процент хирургической смертности влияет тот факт, что псевдокиста в основном развивается при алкогольном панкреатите, которому сопутствует гепатит. При таких осложнениях, как сепсис, кровотечение, перфорация в брюшную полость, смертность достигает 50%.

Наибольшую сложность представляет лечение бессимптомно протекающей псевдокисты, которая не рассасывается в течение 6 нед. Появляется все больше данных о том, что если осложнения не возникают на протяжении 6 нед, то псевдокиста благополучно разрешается. Однако естественное течение может таить в себе опаность, поэтому если в течение 6 нед не происходит рассасывания псевдокисты, устанавливают хирургический дренаж. Возможно, применение ультра звукового или другого-диагностического метода позволит более точно оценить естественное течение псевдокисты для решения вопроса об экстренном или плановом хирургическом лечении в 6-недельный период в тех случаях, когда риск осложнений наиболее велик.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.