Экстренная медицина

Следует провести обзорную рентгенографию живота для выявления кальцификаторов внутри протоков, которые диф-фузно распределяются по всей железе в виде крупных конкрементов либо рассеянных мелких камней (см. рис. 7). Необходимо убедиться в том, что кальцификаты находятся в поджелудочной железе, а не в соседних органах. Исследование в косой или боковой проекциях подтверждает, что обызвествление находится в забрюшинном пространстве, позади желудка. Локализация кальцификатов в поджелудочной железе бывает различной. Иногда камни вначале видны в головке поджелудочной железы справа от позвоночника, а со временем выявляются во всей железе. Реже первые обызвествления располагаются в хвосте поджелудочной железы. Нередко кальцификаты обнаруживаются рентгенологически много лет спустя от начала болезни. Рентгенологическая картина может оставаться стабильной неопределенное время, иногда с течением времени выявляются дополнительные камни, а предшествующие конкременты увеличиваются. Образовавшиеся камни не исчезают, а предполагаемое уменьшение обызвествления скорее объясняется изменением рентгенологической техники. Фактическое исчезновение камней может означать очень редкое осложнение панкреатита развитием рака, вызывающего их арозию, или миграцию камней из протоков в тощую кишку при наложении панкреато-еюноанастомоза.

На основании серии рентгенограмм можно говорить о разнообразных изменениях при хроническом панкреатите.

Хорошо видны обызвествления в головке железы, если обратить внимание на внутренний контур дуоденального кольца. Складки слизистой оболочки в этой области кажутся уплощенными и фиксированными, что указывает на значительный фиброз головки поджелудочной железы. Изменение складок и давление фиброзно-измененной головки железы могут привести к разнообразным рентгенологическим изменениям луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в том числе к скоплениям бария, симулирующим дуоденальные язвы, сдавлению извне луковицы и выраженному сужению двенадцатиперстной кишки (рис. 32), иногда с непроходимостью ее постбульбарного отдела. Давление на двенадцатиперстную кишку может вызывать изменение рельефа слизистой оболочки и узловатость, достаточно выраженную, чтобы ошибочно диагностировать рак поджелудочной железы с прорастанием в кишку. Иногда дуоденография в условиях гипотонии помогает выявить основной процесс, но даже эта методика не всегда позволяет дифференцировать хронический панкреатит от опухоли поджелудочной железы.

При хроническом панкреатите, особенно кальцифицирующем, возможен стеноз дистальной части общего желчного протока, проникающий через ткань головки поджелудочной железы, что ведет к стриктуре протока с проксимальным его расширением. Последнее обнаруживается при внутривенной хола«гиографии, чреспеченочной холангиографии или ЭРХП. На томографических снимках, сделанных вовремя внутривенной холангиографии, можно определить, кальциноз головки поджелудочной железы, что не всегда возможно на обычных рентгенограммах. Таким образом можно найти источник боли в животе, связанной с панкреатитом.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭРХП неоднократно описывалась как важный метод диагностики и лечения панкреатитов. Показания к ее применению следующие.

• 1. ЭРХП важна для оценки панкреатитов неясной этиологии, так как благодаря этой методике иногда выявляются разнообразные нераспознанные изменения, в том числе песок в желчных путях, киста общего желчного протока, изменение структуры сфинктера Одди и стриктура панкратического протока.
• 2. При повторяющемся дискомфорте в животе неясной, этиологии, связанной с травмой брюшной полости, при ЭРХП можно установить травматическую стриктуру панкреатического протока, его разрыв или псевдокисту.
• 3. При панкреатическом асците ЭРХП дает возможность определить псевдокисту или разрыв протока, поэтому данная методика чрезвычайно важна для хирурга как часть предоперационного обследования.
• 4. ЭРХП позволяет обнаружить выраженный стеноз дистального отдела общего желчного протока как причину приступов болей в животе.

Рис. 32. Стеноз двенадцатиперстной кишки при хроническом, панкреатите. Контрастное исследование показывает выраженный стеноз постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, связанный с образованием, вызывающим сдавление двенадцатиперстной кишки по большой кривизне, (стрелка). На операции у больного с тяжелым хроническим панкреатитом обнаружено выраженное воспаление головки поджелудочной железы, распространившееся на постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки, со сдавлением общего желчного протока. В связи с тяжелой непроходимостью наложен гастроеюноанастомоз. Представляет интерес отсутствие-клинических признаков нарушения проходимости общего желчного протока.

• 5. В случаях, когда приступы болей в животе продолжаются после операции, произведенной по «оводу псевдокисты, поджелудочной железы, при ЭРХП можно констатировать, прогрессирующий стеноз панкреатического протока или псевдокисту, развившуюся вследствие стеноза протока (рис. 32)..
• 6. ЭРХП оказывает большую помощь при предоперационном обследовании больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом и послеоперационной оценке проходимости панкреатоеюноанастомоза.
• 7. В случае хронического панкреатита ЭРХП дает возможность выявить разнообразные отклонения, в том числе деформацию системы протоков, их стриктуру или непроходимость, кальцификаты, расширение протоков, псевдокисту или нераспознанный рак (см. рис. 19, 20). При этом можно аспирировать панкреатическую жидкость для цитологического исследования, исследования карциноэмбрионально-го антигена (КЭА), определения бикарбонатов и ферментов. Оказывает помощь обнаружение таких изменений, как значительное расширение протоков и панкреатические псевдокисты. Хирургические аспекты лечения детально рассмотрены в главе 15. Значительное расширение протока позволяет обсуждать возможность наложения бокового панкреа-тоеюноанастомоза. С другой стороны, выраженный стеноз панкреатического протока требует резекции железы. Наконец, в отсутствие значительной патологии протока или псевдокисты благоприятные клинические результаты хирургического лечения сомнительны.

Ультразвуковое и компьютерное томографическое сканирование

С помощью ультразвука определяются величина поджелудочной железы, кальцификаты внутри поджелудочной железы, псевдокиста и расширение общего желчного протока. В ранней стадии хронического панкреатита, сопровождающегося умеренным воспалением, поджелудочная железа может быть увеличенной. При тяжелом хроническом панкреатите возможны выраженный фиброз и уменьшение размеров железы. Роль компьютерного томографического сканирования в диагностике хронического панкреатита окончательно не установлена (см. главу 6). Этот метод позволяет определить кальцификаты, а иногда и расширение панкреатических протоков (см. рис. 17, 18) [8], такие осложнения, как псевдокисты или абсцессы. Дифференцировать рак и панкреатит очень трудно. Компьютерное томографическое сканирование может оказаться чрезвычайно эффективным методом выявления значительного расширения протока или псевдокисты, которые не были замечены цри ультразвуковом исследовании, а проведение ЭРХП либо невозможно, либо оказывается несостоятельным по техническим причинам. Выраженное уменьшение размеров железы иногда является показателем тяжести хронического панкреатита.

Ангиография

Ангиография иногда способствует диагностике хронических панкреатитов. Наличие аневризм в перипанкреатических артериях при панкреатите и их отсутствие при раке являются дифференциально-диагностическими признаками.

Радиоизотопное сканирование

Некоторые авторы считают изотопное сканирование поджелудочной железы полезным методом, другие — отвергают его. Используемая методика заключается во введении Эсметионина, который накапливается в печени и поджелудочной железе вместе с другим изотопом, например коллоидным золотом, которое аккумулируется только в печени. Радиоизотопную сканограмму поджелудочной железы можно получить методом вычитания. Такая методика заслуживает внимания при диагностике рака поджелудочной железы, тогда как в распознавании хронического панкреатита ее значение невелико.

Питер А. Бенкс. Панкреатит, 1982г.