Экстренная медицина

Боль в животе

Лечение хронического рецидивирующего панкреатита, типичным примером которого является алкогольный панкреатит, основано на тех же принципах, что и лечение острого панкреатита. Если рецидив болезни вызывает минимальный дискомфорт, то желудочный зонд можно не применять или ввести его на 1—2 дня. Важно контролировать водно-электролитный баланс. Особенно рекомендуется во всех случаях клинически легкого или тяжелого панкреатита регистрировать показатели метаболизма.

При любом рецидиве пакреатита дифференциальную диагностику следует проводить в трех направлениях. Боль в животе может быть связана с пенетрацией язвы двенадцатиперстной кишки, холециститом и даже симуляцией при привыкании к наркотикам. Бывают другие случаи панкреатита. Иногда для диагноза имеет значение определение в сыворотке крови уровня кальция или триглицеридов, поскольку значительное повышение уровня триглицеридов, обусловленное алкоголем, может быть причиной рецидива панкреатита (см. главу 2). Для исключения у больного желчнокаменной болезни большое значение имеет пероральная холецистография или ультразвуковое исследование, или то и другое. При обнаружении в желчном пузыре камня необходимо определить, является ли причиной панкреатита миграция камня или панкреатит представляет собой типичный рецидив, связанный с употреблением алкоголя. Выявление желчных камней в общем желчном протоке с помощью внутривенной или эндоскопической холангиографии служит достаточно веским доказательством в пользу желчнокаменной болезни, требующей хирургического лечения. Подтверждением связи обострения панкреатита с миграцией камня является обнаружение их в кале. Следует иметь в виду такие осложнения панкреатита, как псевдокиста или стриктура общего желчного протока.

Одной из труднейших проблем хронического панкреатита является упорная постоянная боль в животе разной интенсивности, которая имеет несколько причин:

• 1) вяло протекающее воспаление поджелудочной железы может быть причиной боли, продолжающейся от нескольких дней до нескольких недель;
• 2) растяжение или давление, которое оказывает одна или несколько псевдокист, может вызывать постоянную боль;
• 3) хроническое периневральное воспаление и фиброз могут вызывать боль, которая продолжается неопределеннодолго, несмотря на применение наркотиков;
• 4) боль, возникающая вследствие обструкции протока камнем или стриктура его, появляется сразу же после приема пищи и продолжается несколько часов, иногда сопровождаясь тошнотой и рвотой.

Имеется ряд приемов лечения, которые используют для облегчения боли; подробно они описаны в главе 8. Необходимо рекомендовать больному ограничить прием большого количества пищи, богатой белками и жирами. Для уменьшения степени закисления содержимого двенадцатиперстной кишки назначаются жидкие антациды через 1 и 3 ч после еды, а также перед сном. Если это не вызывает клинического улучшения, а при исследовании секреторной функции желудка выявляется значительная гиперсекреция кислоты, может быть эффективным применение циметидина, особенно если использовать его одновременно с жидкими антацидами или с пробантином, уменьшающим выброс кислого желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Жидкие элементарные диеты могут быть использованы для поддержания питания и предупреждения обострения болей. По-видимому,, преимущество этой диеты в том, что пища содержит умеренное количество белка, незначительное или умеренное количество жира и большое количество углеводов. Впрочем, до сих пор не проведено тщательного контролируемого клинического исследования, которое позволило бы сравнить эффективность элементарной диеты с другими диетами с точки-зрения предупреждения обострения болей. Триглицериды со средней длиной углеводной цепи могут быть рекомендованы в качестве источника питания, так как они в меньшей степени, чем пищевые жиры, стимулируют панкреатическую секрецию. Эффективность панкреатических экстрактов для предупреждения рецидивирующих болей нуждается в более тщательном изучении. Теоретически возможно существование механизма обратной связи в тонкой кишке, когда введение панкреатических экстрактов ингибирует синтез панкреатических ферментов.

Довольно трудно убедить больного полностью отказаться-от приема алкоголя. В этом должны участвовать все члены медицинского коллектива, в том числе психиатр, социолог, группа взаимопомощи при постоянной поддержке лечащего* врача. В некоторых случаях после полного прекращения приема алкоголя отмечается значительное клиническое улучшение даже без рецидивов панкреатита. Тем не менее рецидивы неизбежны. Возможно, что тяжелые анатомические изменения, вызванные алкоголем, включающие обструкцию панкреатического и лимфатического протоков, являются причинами клинических рецидивов и способствуют дальнейшему/ развитию морфологических изменений.

Стеаторея

Поскольку имеется широкий набор ферментных препаратов, восполняющих недостаточность поджелудочной железы, лечение стеатореи при хроническом панкреатите довольно стереотипно. Правда, остается ряд проблем, связанных с различными подходами к лечению.

Одной из проблем является заметное различие по активности препаратов и даже партий панкреатических экстрактов, выпускаемых одной и той же фирмой. Поскольку технические методы анализа панкреатических экстрактов различны, один и тот же продукт может оцениваться неодинаково разными исследователями.

Другая проблема состоит в том, что многие панкреатические экстракты не устраняют полностью стеатореи.

Необходимо напомнить, что стеаторея не появляется, пока панкреатическая секреция липазы не снизится менее чем 10%. Это коррелирует с хирургическими данными, которые свидетельствуют, что стеаторея наблюдается после резекции более 80% поджелудочной железы, вообще не возникает или клинически несущественна в 80% резекций. Неспособность панкреатических экстрактов устранять стеаторею полностью привела к применению разнообразных приемов для повышения их эффективности. По одному методу панкреатические экстракты рекомендуется принимать каждый час, а не только во время еды. Хотя сообщалось об уменьшении стеатореи при таком режиме, этот режим не имеет преимуществ перед другими. При любом способе замещения ферментов поджелудочной железы стеаторея полностью не исчезает.

Причина относительной неэффективности панкреатических экстрактов заключается в том, что панкреатические ферменты инактивируются соляной кислотой и пепсином. Недавно установлено, что липаза нейтрализуется кислотой, но пепсин на нее не действует, тогда как трипсин и химотрипсин инактивируются пепсином, а не соляной кислотой. При рН 3,5 или ниже липаза полностью инактивируется кислотой. Применение панкреатических экстрактов с антацидами или с гидрокарбонатом натрия для нейтрализации желудочного сока лишь частично устраняет стеаторею, но не более чем в тех случаях, когда панкреатические экстракты применяются самостоятельно. Неэффективность гидрокарбоната натрия и, вероятно, антацидов объясняется тем, что в желудке и двенадцатиперстной кишке рН остается в кислом диапазоне даже при их применении. В результате этого почти все панкреатические ферменты, принятые внутрь, быстро инактивируются кислым желудочным соком и только очень незначительное количество их поступает в двенадцатиперстную кишку в активной форме.

Можно было бы предсказать, что применение достаточных количеств сильнодействующих антацидов, вводимых довольно часто, будет смещать рН в желудке и двенадцатиперстной кишке в нейтральную сторону и панкреатические экстракты будут более эффективны в плане уменьшения стеатореи. Трудность заключается в том,' что антациды вызывают дополнительную секрецию кислого желудочного сока. Даже если буферное воздействие периодически вводимых жидких антацидов значительно, панкреатические энзимы разбавляются до неэффективной концентрации, вследствие чего нарушается гидролиз жиров.

Путем применения капсул панкреатических экстрактов для защиты ферментов до тех пор, пока капсула не достигнет двенадцатиперстной кишки, также не удается повысить эффективность панкреатических экстрактов в плане коррекции стеатореи. Вероятно, эти попытки безуспешны потому, что покрытие растворяется преждевременно в желудке или слишком поздно в кишке либо капсулы задерживаются в желудке, в то время как большая часть пищи уже покинула желудок и двенадцатиперстную кишку.

Единственным способом увеличения эффективности панкреатических экстрактов и полного устранения стеатореи является применение циметидина, который ингибирует секрецию кислого желудочного сока. Использование этого препарата рекомендуется тогда, когда сильнодействующие панкреатические экстракты не ведут к прибавлению массы тела и улучшению питания.

При лечении стеатореи следует выбрать сильнодействующие панкреатические экстракты. Резонно начинать лечение с приема 3 таблеток сильнодействующего панкреатического экстракта и следить за увеличением массы тела больного.

Целесообразно назначать 1 таблетку до, 1 таблетку вовремя и 1 таблетку после каждого приема пищи. С терапевтической точки зрения прием 3 таблеток одновременно может иметь то же значение. Если клинические результаты неудовлетворительные, то количество таблеток может быть увеличено от 6 до 8 с каждым приемом пищи (3 раза в день) (всего 18—24 таблеток ежедневно). При другом способе вводят в течение дня с разными промежутками от 18 до 24 таблеток (например, 1—2 таблетки каждый час до сна). Несмотря на то что не отмечено различия терапевтического» эффекта после ежечасного введения панкреатических заместителей по сравнению с введением их во время еды, стеаторею легче устранить у тех больных, которые часто принимали панкреатические экстракты.

Одним из критериев оценки клинического результата лечения является определение количества жира в кале, собранном в течение 3 сут до и после медикаментозного лечения. Более простым является определение массы тела больного и характера стула (зловонный кал). С практической точки зрения — это лучший критерий, чем регистрация уменьшения количества жира в кале, собранном в течение 3 сут.

Если клинический результат удовлетворительный, то дополнительная терапия не обязательна, даже если стеаторея полностью не устранена. При неудовлетворительном клиническом эффекте, доказательством чего является отсутствие прибавления массы тела и улучшения питания, могут быть использованы жидкие антациды через 1 и 3 ч после каждого приема пищи, к сожалению, не всегда успешно. Можно применять циметидин в течение 6—8 нед, пока масса тела не начнет увеличиваться. В своей практике я всегда провожу исследование желудочной секреции, перед тем как назначить циметидин, но это, вероятно, необязательно. Если клинический результат лечения циметидином остается неблагоприятным, то следует определить желудочное кислотовыделение для выявления высокой кислотности. В этих случаях нужно назначать комбинацию циметидина и пробантина, поскольку доказано, что комбинация этих двух препаратов уменьшает секрецию соляной кислоты в большей степени, чем каждый препарат в отдельности.

Дополнительная диетическая помощь может быть обеспечена применением масла, содержащего триглицериды со средней длиной углеводной цепи. Этот препарат имеет ряд преимуществ. Он гидролизуется имеющейся липазой и быстрее пищевого жира всасывается слизистой оболочкой тонкой кишки, не нуждаясь в гидролизе, и в меньшей степени стимулирует секрецию панкреатических ферментов, чем пищевые жиры. Имеется несколько способов включения в диету масла со средней длиной углеродной цепи. Большинство диетологов хорошо знакомы с рецептами, достигающими этой цели. Другая диетическая мера заключается в применении специальной диеты с дополнительным количество калорий.

Чрезмерную стеаторею можно уменьшить, ограничив количество потребляемого с пищей жира. Жир должен входить в пищевой рацион в малых количествах (4—6 раз в день). Заместительная терапия панкреатическими ферментами не только помогает перевариванию жиров, но, возможно, воздействует и другим способом. При панкреатической недостаточности жирная пища выводится из желудка быстрее. Панкреатические экстракты задерживают эвакуацию жирной пищи из желудка, что, возможно, способствует более полному перевариванию ее в тонкой кишке.

Одни панкреатические экстракты выпускаются в виде порошка, другие — в виде таблеток. Поскольку порошок менее приятен на вкус, его применение должно быть ограничено теми ситуациями, когда таблетки могут быть неэффективны при коррекции стеатореи. Примером может служить больной с гастроеюностомой. Таблетки быстро попадают в дисталь-ную часть тонкой кишки, где разрушаются. Соляная кислота быстро инактивирует ферменты, принятые в виде порошка, поэтому исследование желудочной секреции желательно проводить перед началом такого лечения.

Трудно ответить на вопрос, какое количество таблеток необходимо для коррекции стеатореи. Возможно, недостатком применения большого количества панкреатических экстрактов является гиперурикозурия, вызванная высоким содержанием пуринов в панкреатических экстрактах.

Креаторея

Потеря азота с калом не такая значительная проблема, как потеря жира. Во-первых, при хроническим панкреатите продукция трипсина сохраняется на более высоком уровне, чем продукция липазы. Во-вторых, сильнодействующий панкреатический экстракт способен ликвидировать чрезмерное выделение азота , с калом, в то время как стеаторея устраняется только частично. Значительная действенность этого экстракта в коррекции креатореи не совсем ясна. Возможно, дело заключается в том, что на протеазы кислота желудочного сока не влияет, в то время как липазу она инактивирует.

Сахарный диабет

Поскольку диабетическое состояние при хроническом панкреатите очень лабильно и повышение концентрации глюкозы в сыворотке крови обычно сопровождается высокой толерантностью и не осложняется диабетическим кетоацидозом, четкое регулирование содержания сахара в крови может быть связано с известным риском. Первоначальная попытка представляет собой регулирование уровня сахара в крови с помощью пероральных сахароснижающих препаратов, которые могут повысить толерантность к глюкозе. Если требуется применение инсулина, то он должен вводиться с осторожностью. Очень небольшие дозы инсулина, введенные подкожно (иногда только 10—15 ЕД простого инсулина), могут снизить чрезмерно высокое содержание сахара в крови (с 33,3—38,9 до 5,6 ммоль/л, или с 600—700 до 100 мг%) вследствие дефицита глюкагона при хроническом панкреатите. Меры предосторожности во избежание гипогликемического состояния включают в себя полную осведомленность больного о симптомах гипогликемии и совет больному постоянно носить браслет или цепочку «настороженности» с указанием, что больной страдает сахарным диабетом и получает инсулин. Необходимо обеспечить безопасность больного, получающего инсулин. Периодически следует определять уровень сахара в крови и моче. Больной всегда должен иметь при себе сахарный песок или леденцы. Советы диетолога могут быть чрезвычайно полезны. Регулирование диеты в известной мере способствует коррекции диабетического состояния больного.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.