Экстренная медицина

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — хроническое воспаление желчного пузыря. Заболевание распространенное, чаще встречается у женщин. Может возникнуть после острого холецистита, но чаще развивается самостоятельно и по-степенно, особенно на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, а также ожирения.

Этиология хронического холецистита: различная бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в редких случаях — анаэробы, глистная инвазия (аскариды) и грибковое поражение (например, актиномикоз), вирусы (вирус инфекционного гепатита), возможно — лямблии; встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Патогенез хронического холецистита. Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Важным предрасполагающим фактором развития холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, возникающие под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы при различных заболеваниях и вследствие других причин. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.; имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с последующим активированием трипсина цитокиназами (из разрушающихся клеток стенки желчного пузыря) и его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря. Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно очень жирная и острая пища, общее переохлаждение, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Симптомы, течение хронического холецистита. Характерны тупые, ноющие боли в области правого подреберья, постоянные или возникающие через 1 — 3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боли иррадиируют вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки; напоминают желчную колику. Нередки диспепсические явления: горечь и металлический вкус во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (запоры или чередование запоров и поносов). Наблюдаются раздражительность, бессонница. При пальпации живота определяются болезненность в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки («резистентность»). Часто положительны симптомы раздражения желчного пузыря. Печень может быть несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем (при развитии хронического гепатита, холангита). Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При обострениях процесса наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и темпе-ратурная реакция. Диагностическое значение при хроническом холецистите имеют данные дуоденального зондирования: часто не удается получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрированной способности жёлчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта порция желчи имеет лишь несколько более темную окраску по сравнению с порциями А и С; часто она мутная. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживают большое количество слизи, эпителиальных клеток и лейкоцитов, особенно в порции В желчи (однако обнаружение этих так называемых воспалительных элементов в желчи не является надежным признаком заболеваний желчных путей). Бактериологическое исследование желчи позволяет определить возбудитель холецистита.

При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто на рентгено-граммах его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способно-сти слизистой оболочки, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя — холецистокинетика отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря.

Течение хронического холецистита в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии заболевания и обострений; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря трудоспособности отмечаются лишь в периоды обострений болезни. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является толчком к образованию камней в желчном пузыре.

Лечение хронического холецистита. При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение с временным освобождением от работы. Назначают постельный режим, диету № 5а с приемом пищи 4 — 6 раз в день. Показаны антибиотики широкого действия — олететрин, эритромицин, левоми- цетин, ампициллин (для перорального приема) или гликоциклин, мономицин (парентерально) в течение 1 — 2 нед в достаточно больших дозах. Назначают также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфапиридазин и др.). Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения оттока желчи назначают спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и др.), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений — дуоденальные зондирования (через 1—2 дня, на курс 8—12 процедур) или так называемые слепые, или беззондовые, тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (ессентуки № 17 и др.). При выраженных болях воспалительного характера дополнительно вводят в/м амидопирин или анальгин, или назначают электрофорез новокаина. В период стихания воспалительного процесса рекомендуются тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия, токи УВЧ, индуктотермия и др.). Широко назначают желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по 1 таблетке 3 раза в день), отвар (10,0:250,0) цветков бессмертника песчаного (по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды), отвар или настой (10,0:200,0) кукурузных рылец (по 1-3 столовые ложки 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по 30-40 капель 3 раза в день), чай желчегонный (1 столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, настоять 20 мин, процеженный настой принимать по полстакана 3 раза в день за 30 мин до еды), циквалон, оксафенамид, никодин, а также олиметин, ровахол, энатин (по 0,5—1 г в капсулах 3 — 5 раз в день) и холагол (по 5 капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день), эти средства оказывают спазмолитическое, желчегонное, неспецифическое противовоспалительное действие.
Широко применяются минеральные воды (ессентуки № 4 и № 17, славяновская, смирновская, миргородская, нафтуся, новоижевская и др.), а также сульфат магния (по 1 столовой ложке 25 % раствора 3 раза в день), карловарская соль (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день). По-сле устранения обострения холецистита и для профилактики обострений (желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин, Шира и др.). При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях хронического холецистита про-водят хирургическое лечение (обычно холецистэктомию).