Экстренная медицина

Пиелонефритом называется неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекается слизистая оболочка лоханки, ча­шечек и паренхимы почки с преимущественным поражением интерстициальной ткани и канальцев. Совершенствование методов диагностики позволило констатировать, что пиелонефрит в детском возрасте занимает по частоте второе место после заболеваний лег­ких и верхних дыхательных путей. Девочки болеют в 4 раза чаще мальчиков.

Этиология и патогенез. В настоящее время общеприз­нано, что для развития пиелонефрита необходимо сочетание двух факторов:

• 1) попадания бактерий в почку;
• 2) наличия препятст­вия оттоку мочи.

Попадание инфекционного начала в почку возможно тремя пу­тями: гематогенным, лимфогенным и уриногенным. Гематогенный путь инфицирования почки можно проследить при развитии пие­лонефрита у больных с ангинами, заболеваниями органов дыха­ния, стрепто- и стафилодермиями. Существование лимфогенного пути объясняется обширными лимфатическими связями почки с толстой кишкой, нередко служащей источником патогенной кишеч­ной палочки. При уриногенном инфицировании почки бактерии по уретре проникают в мочевой пузырь, затем с помощью пузырно-мочеточникового рефлюкса забрасываются в лоханку. Это нахо­дит подтверждение в большой частоте мочевой инфекции у дево­чек и нередком выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса. Бо­лее чем у половины девочек (в 10 раз чаще, чем у мальчиков) мочевые пути инфицируются в первые три дня после рождения, причем у 6% из них развивается пиелонефрит, выявляемый в воз­расте от 1 мес до 3 лет.

Только попадание бактерий в почку не ведет к развитию пие­лонефрита. Реализация угрозы воспаления возможна лишь в слу­чае ослабления макроорганизма вследствие гиповитаминоза, пере­охлаждения, переутомления, слабости иммунной защиты и пр. Но основным фактором, способствующим пиелонефритическому поражению, являются обструктивные уропатии — аномалии и по­роки развития, затрудняющие пассаж мочи. К ним относятся дис-кинезии и кисты чашечек, гидронефроз, стриктуры и клапаны мо­четочника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикул мочево­го пузыря, инфравезикальные обструкции, нейрогенные расстрой­ства мочеиспускания и др. Детальное клинико-рентгенологическое исследование позволяет выявить обструктивные уропатии у 85% детей с пиелонефритом. Очевидно, при дальнейшем совершенство­вании методик исследования этот процент окажется еще выше.

Пиелонефрит, развившийся на фоне аномалии мочевой систе­мы, называется обструктивным, а при невыявлении таковой — необструктивным. Пиелонефрит представляет собой заболевание с циклическим течением. В его развитии можно проследить отдель­ные стадии: острую и хроническую. Однако обычно говорят об остром и хоническом пиелонефрите.

При остром пиелонефрите преобладает моноинфекция (чаще — кишечная палочка, протей, реже — кокковая флора). При хрони­ческом нередко обнаруживается смешанная флора, хотя кишечная палочка преобладает, высеваясь в 60—82%.

Микроорганизмы, проникнув в интерстиций, приводят к обра­зованию инфильтратов преимущественно в мозговом слое. Разре­шаясь, инфильтраты оставляют участки склероза. При реинфици-ровании поражаются новые участки интерстициальной ткани и на разрезе больная почка имеет мозаичный вид.

При гематогенном инфицировании микробы, попадая в корко­вый слой, вызывают образование мелких гнойников под капсулой почки (апостематозный нефрит). Сливаясь, гнойнички могут при­вести к формированию карбункула почки. Распространяясь за пределы собственной капсулы почки, воспалительный процесс ве­дет к гнойному расплавлению околопочечной клетчатки (пара­нефриту). Микробная эмболия сосудов мозговой (юкстамедулляр-ной) зоны выражается развитием некроза почечных сосочков.

Клиническая картина пиелонефрита

Проявления пиелонефрита зави­сят от характера течения воспалительного процесса и возраста ре­бенка. Начало пиелонефрита у новорожденных обычно острое, однако температура в первые дни может быть субфебрильной, за­тем принимает интермиттирующий характер. Особо тяжелое тече­ние проявляется извращением температурной реакции, поэтому возможна гипотермия. Отмечаются диспепсические явления в виде рвоты, частого жидкого стула. Обезвоженность приводит к олигурии, тургор тканей снижен, выражены признаки интоксикации. Наблюдаемый нередко септический гемолиз проявляется интенсив­ной желтушностью кожи и склер, ошибочно принимаемой за гемо­литическую желтуху новорожденных.

Наиболее достоверным симптомом является пиурия, сопровож­дающаяся бактериурией. Пиурия у новорожденных может быть при пилороспазме и пилоростенозе, туберкулезном поражении, но в этих случаях она протекает без бактериурии.

Течение пиелонефрита у детей грудного возраста может быть острое и подострое. Гематогенный пиелонефрит нередко протекает с максимальной выраженностью общих симптомов, токсикозом, гектической температурой. Диспепсические явления (частая рвота, поносы, сменяющиеся запорами) иногда расцениваются как про­явления токсической диспепсии. Выраженная неврологическая симптоматика в виде возбуждения, двигательного беспокойства, судорог, менингеальных расстройств дает основания педиатру для установления диагноза менингита.

Таким образом, острое течение пиелонефрита у детей раннего возраста обусловливает известные диагностические трудности из-за преобладания общих симптомов над местными. Избежать диагностической ошибки позволяет своевременно производимый об­щий анализ и бактериологическое исследование мочи, выявляющие характерные изменения.

Острый пиелонефрит у детей старшего возраста протекает так же, как у взрослых. Начало заболевания острое, с выраженной температурной реакцией, ознобом, проливными потами. Возмож­ны диспепсические явления в виде тошноты, рвоты, однако эти симптомы не скрывают местных проявлений — выраженной боли в поясничной области с возможной иррадиацией вниз, симптома Пастернацкого. В 70% атака пиелонефрита сопровождается ост­рым циститом, проявляющимся учащенным и болезненным моче­испусканием.

Особенно тяжело протекает гематогенный пиелонефрит, приво­дящий к образованию множественных гнойников под капсулой почки, карбункула, паранефрита, некротического папиллита. Сос­тояние больных при этих гнойных поражениях очень тяжелое, вы­ражены явления уросепсиса. Отмечаются симптоматический ско­лиоз, припухлость, покраснение и болезненность в поясничной об­ласти. Однако в ряде случаев анализ мочи может оказаться нор­мальным вследствие закупорки мочеточника пораженной почки сгустком слизи, гноя или отторгнувшимся почечным сосочком. При экскреторной урографии нередко больная почка оказывается «не­мой».

Хронический пиелонефрит отличается смазанностью клиничес­кой симптоматики. В ряде случаев процесс приобретает хроничес­кое течение без предшествовавшего острого начала. Пиурия носит перемежающийся характер. Хронический пиелонефрит приводит к преимущественному поражению канальцевого аппарата почки, по­этому двусторонний процесс, отмечаемый в 80%, уже в ранних стадиях нередко сопровождается явлениями почечной недостаточ­ности (утомляемость, головные боли, жажда, сухость во рту, по-лиурия, никтурия, гипоизостенурия). Развитие склеротического процесса в почках может привести к нефрогенной гипертонии.

Диагностика хронического пиелонефрита в ряде случаев представляет значительные трудности в связи со скудностью кли­нических проявлений. Нередко диагноз ставится на основании слу­чайно выявленных изменений в анализах мочи (при приеме в дет­ский сад, школу, профилактических обследованиях). В анализах мочи отмечаются белок от следов до 1%о, иногда эритроциты, по­вышенное содержание лейкоцитов (допустимое количество у маль­чиков— до 5, у девочек — до 8 в поле зрения). В стадии ремис­сии, когда общие анализы оказываются нормальными, целесооб­разно производить подсчет форменных элементов по методике Ад-диса — Каковского, Амбюрже или Нечипоренко. В норме за сутки (проба Аддиса — Каковского) выделяются 2 500 000 лейкоцитов, 1500 000 эритроцитов и 10 000 гиалиновых цилиндров. По данным Амбюрже, у здорового человека выделяется в 1 мин до 1000 лей­коцитов, 1000 эритроцитов и 1—3 гиалиновых цилиндра. По А. В. Нечипоренко, число форменных элементов в 1 мл мочи не должно превышать: лейкоцитов — 2000, эритроцитов— 1000. Боль­шое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют рентгенологические методы исследования и в первую очередь экс­креторная урография и цистография. Эти методы позволяют обна­ружить ряд аномалий, являющихся причиной развития пиелонеф­рита.

Экскреторную урографию выполняют после определе­ния суммарной функции почек по клиренсу эндогенного креатинина и пробы Зимницкого. При незначительном снижении функции по­чек для получения хороших урограмм внутривенно вводят 65— 80% раствор контрастного вещества: гипак, трийотраст, триомбрин, верографин, уротраст и пр., из расчета 1 мл на 1 кг массы тела. В случае значительного снижения функции почек вводится двойная доза контрастного вещества, разведенного наполовину 5% раствором глюкозы (инфузионная урография). Снимки дела­ются на 5-й и 10-й минуте в положении больного лежа и на 15-й — стоя (для определения подвижности почек). При наруше­нии оттока мочи и снижении функции почек выполняются отсро­ченные снимки: через 30 мин — 3 ч.

Экскреторная урография выявляет при пиелонефрите деформа­цию чашечек, закругление форниксов, гипотонию лоханки и моче­точников. В процессе прогрессирования склеротических изменений в паренхиме почки малые чашечки сближаются, паренхима истон­чается, почки значительно уменьшаются в размерах и деформиру­ются (вторично сморщенная почка). Если в этих случаях выпол­нить почечную ангиографию, то получится картина обгорелого де­рева: от истонченного ствола почечной артерии отходят укорочен­ные, малоразветвленные сосуды.

Цистография, проведение которой у больного хроническим пиелонефритом обязательно, выполняется следующим образом. После обработки наружных половых органов раствором антисеп­тика катетером опорожняют мочевой пузырь, затем по катетеру вводят подогретый до температуры тела 20% раствор контрастно­го вещества до императивного позыва на мочеиспускание. После этого катетер извлекают и делают рентгеновский снимок в прямой проекции. Первая рентгенограмма позволяет судить о наличии ложных дивертикулов (признак инфравезикальной обструкции) и пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Второй снимок производят при мочеиспускании. У мальчиков его выполняют в ко­сой проекции, чтобы просматривались все отделы уретры. Он вы­являет активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, препятствия яа уровне шейки пузыря и уретры. По третьему снимку, выполнен­ному после мочеиспускания, судят о количестве остаточной мочи.

Весьма практична и информативна цистография, проводимая с помощью крупнокадрового флюорографа (цистоуретрофлюорография). Она позволяет получить серию снимков, отражающих ди­намику мочеиспускания.

Все более прочное место в детской уронефрологии завоевыва­ют изотопные методы исследования (сканирование, изотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия), позволяющие уста­новить степень анатомических и функциональных изменений почек.

Другие методы исследования (цистоскопия, ретроградная пие­лография, пневморетроперитонеум, пункционная биопсия почек и пр.) являются дополнительными и у больных с пиелонефритом выполняются по строгим показаниям.

Лечение пиелонефрита

Определяется фазой процесса и характером выяв­ленной обструкции.

Острый пиелонефрит требует срочных мер по борьбе с токси­козом и эксикозом, в связи с чем назначают внутривенное влива­ние жидкостей, витамины, сердечные и седативные средства. Па­раллельно проводят лечение антимикробными препаратами широ­кого спектра действия с чередованием циклов. По получении анти-биотикограммы назначают курс антибиотиков, к которым микроб­ная флора оказывается наиболее чувствительной. На область по­раженной почки воздействуют токами УВЧ. Питание должно быть высококалорийным с некоторым ограничением белков и соли. Ле­чение, несмотря на улучшение состояния ребенка и нормализацию анализов мочи, продолжают до 11/2—2 мес для предупреждения рецидивов и перехода процесса в хроническую стадию.

Апостематозный нефрит обычно не поддается консервативному лечению и требует оперативного вмешательства. Целью операции является декапсуляция почки, наложение нефростомы и дрениро­вание паранефральной клетчатки. При выявлении карбункула его крестообразно рассекают. В особо тяжелых случаях, чаще при некрозе почечных сосочков, приходится прибегать к нефрэктомии.

Лечение хронического пиелонефрита остается одной из слож­ных проблем практической уронефрологии. Обнаружение инфекци­онного очага требует его ликвидации (санация зубов, носоглотки). При наличии порока развития мочевой системы необходима его хирургическая коррекция. Лишь после этого создаются условия для успешной борьбы с пиелонефритом.

Медикаментозная терапия пиелонефрита включает чередова­ние курсов антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов, налидиксовой кислоты (неграма), 5-NOK. Рекомендуется лечение нас­тоями трав, санаторно-курортное лечение в Трускавце, Железноводске, Кисловодске.

Дети, больные пиелонефритом, должны находиться под посто­янным диспансерным наблюдением нефролога до передачи в по­ликлинику для взрослых.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.