Экстренная медицина

Мочекаменная болезнь относится к числу недостаточно изучен­ных патологических состояний, несмотря на наличие многочислен­ных научных исследований и клинических наблюдений.

Из различных теорий камнеобразования наиболее приемлема физико-химическая, согласно которой камни образуются вследст­вие нарушения соотношения между коллоидами и кристаллоида­ми. Моча представляет собой пересыщенный раствор солей (крис­таллоидов) и органических соединений (каллоидов), имеющих разноименные заряды и потому находящихся в состоянии постоян­ного притяжения. Благодаря этому соли не выпадают в осадок. При нарушении коллоидного равновесия соли выпадают в осадок и кристаллизуются вокруг скучившихся коллоидов или другой ор­ганической основы (лейкоцитов, эритроцитов, комочков слизи, спу­щенного эпителия и пр.).

К нарушению коллоидно-кристаллоидного равновесия приводят различные факторы внешней и внутренней среды. К экзогенным относятся климатический фактор, условия пищевого и питьевого режима, недостаток витаминов (особенно витамина А), к эндоген­ным — изменения белкового обмена, рН мочи и пр. Определенное влияние на процесс камнеобразования оказывают различные па­тологические процессы в мочевых путях и прежде всего воспали­тельного характера.

Реализующим фактором камнеобразования служит нарушение пассажа мочи вследствие органических и функциональных препят­ствий. Очевидно, этим можно объяснить факт, что в 90% случаев камни почек бывают односторонними.

Наиболее часто мочекаменная болезнь встречается у детей 3— 10 лет, нередка она и у новорожденных. Это можно связать с осо­бенностью питания детей, подверженностью их алиментарным ток­сикозам, частотой лихорадочных состояний, обезвоживающих по­носов. Немаловажную роль играет и мочекислый инфаркт ново­рожденных, при котором соли мочевой кислоты не успевают выво­диться почками, осаждаясь в почечных сосочках. Такие очаговвге отложения солей могут служить началом формирования конкре­ментов. Мальчики страдают мочекаменной болезнью в 3 раза ча­ще, чем девочки.

Клиническая картина. Зависит от локализации камня, возраста ребенка и выраженности осложняющей литиаз мочевой инфекции. К общим симптомам относятся изменения мочи в виде гематурии и лейкоцитурии и возможность отхождения мелких кон­крементов.

Гематурия может быть различной интенсивности — от эритро-цитурии до выраженной макрогематурии, появляется обычно после физической нагрузки. Появление терминальной гематурии свойст­венно камням мочевого пузыря, осложненным циститом.

Лейкоцитурия (пиурия) является фактически симптомом вто­ричного пиелонефрита или цистита, осложняющего течение моче­каменной болезни.

Отхождение мелких конкрементов служит достоверным призна­ком уролитиаза, однако не свидетельствует о наличии оставшихся камней. Более того, лабильность нарушения обменных процессов в детском организме делает менее вероятной возможность повтор­ного камнеобразования, поэтому нередко отхождение одиночного камня приводит к выздоровлению.

Боль является самым частым симптомом мочекаменной болез­ни. Характер ее зависит от возраста ребенка, локализации и раз­мера камня. Тупая, ноющая боль, вызывающая чувство тяжести в пояснице, отмечается у детей старшего возраста при наличии больших, возможно коралловидных камней лоханки, не препятст­вующих оттоку мочи. Такая боль не имеет характерной иррадиа­ции, непостоянна, усиливается при поколачивании поясничной об­ласти. Боль типа колики свойственна мелким конкрементам лохан­ки и мочеточника, склонным к миграции. Возникновение колики связано с закупоркой камнем мочевыводящих путей, повышением вследствие этого внутрилоханочного давления и раздражения бо­гато иннервируемой собственной капсулы почки. Чем ниже распо­ложен конкремент, тем более выражена иррадиация боли вниз по ходу мочеточника, в половые органы и бедро. Низко расположен­ные камни мочеточника сопровождаются дизурическими явле­ниями.

Помимо локальной симптоматики, почечная колика проявляет­ся общими признаками: повышением температуры, рвотой, метео­ризмом, запорами, интоксикацией, лейкоцитозом и увеличением соэ.

У детей раннего возраста почечная колика проявляется двига­тельным беспокойством без отчетливых жалоб. Присоединение дис­пепсических расстройств создает картину, напоминающую острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Сложность трактования симптомов почечной колики приводит к тому, что каждый 5-й ребенок с правосторонним нефролитиазом подвергает­ся ненужной аппендэктомии.

Для камней нижних мочевых путей характерны дизурические явления. Камни мочевого пузыря травмируют слизистую оболоч­ку, вызывая ее воспаление. Это проявляется частым болезненным мочеиспусканием, мучительными тенезмами, иногда приводящими к выпадению прямой кишки. Чаще боли возникают в дневное время, имеют характерную иррадиацию в головку полового члена, вследствие чего мальчики хватают его рукой («симптом руки»). У девочек боли иррадиируют в половую щель.

При крупных камнях возможна периодическая закупорка внут­реннего отверстия уретры, что приводит к прерыванию струи мочи и задержке мочеиспускания. Это заставляет ребенка принимать при мочеиспускании вынужденное положение.

Камни уретры вызывают рези и острую задержку мочи. При пальпации они определяются по ходу уретры в виде плотных рез­ко болезненных узелков.

Диагноз. Ведущими в диагностике уролитиаза являются рентгенологические методы исследования. Рентгеноконтрастный камень обнаруживается на обзорном снимке органов мочевой сис­темы. Экскреторная урография выявляет локализацию камня, на­личие и степень вторичных изменений в органах мочевой системы. В случае неконтрастного камня на урограммах определяется де­фект наполнения. Рентгеноотрицательные камни почек можно вы­явить на рентгеновских снимках после введения в лоханку газа (пневмопиелография).

У детей значительно реже, чем у взрослых, наблюдаются фле­болиты, обызвествления лимфатических узлов и другие рентгено-контрастные образования, затрудняющие диагностику уролитиаза. Большую помощь в этих случаях оказывает катетеризация моче­точника и многоосевая рентгеноскопия под контролем телевизора. При трудностях дифференциальной диагностики почечной ко­лики с различными заболеваниями проводится хромоцистоскопия, выявляющая отсутствие выделения окрашенной мочи из соответ­ствующего устья мочеточника.

Лечение. При уролитиазе лечение включает три основные задачи: 1) оказание помощи при неотложных состояниях (почеч­ной колике, пионефрозе, анурии); 2) удаление камней; 3) профи­лактику рецидивов камнеобразования.

В момент приступа почечной колики проводят мероприятия для снятия болевых ощущений и создания условий для оттока мочи. Вводят промедол, спазмолитики, назначают общую теплую ванну, выполняют блокаду семенного канатика или круглой связки матки по Лорину — Эпштейну. При отсутствии эффекта производят ка­тетеризацию мочеточника для снятия внутрилоханочного напря­жения.

Нарушение пассажа мочи может привести к пионефрозу и уро-сепсису. В этих случаях показана немедленная нефростомия.

Грозным осложнением уролитиаза является анурия, которая может развиться в результате:

• 1) двусторонней обтурации мочеточ­ников;
• 2) односторонней обтурации и рефлекторного прекращения функции контралатеральной почки;
• 3) полной утраты функции обеих почек в далеко зашедших стадиях заболевания. Борьбу с этим осложнением следует начинать с отведения мочи посредст­вом катетеризации мочеточников или нефростомии.

Камни мочеточников, размеры которых позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение, требуют применения комплекса консервативной терапии. На фоне повышенной водной нагрузки назначают спазмолитические мочегонные средства, подвижные иг­ры, бег, скакалки. При отсутствии эффекта производят катетери­зацию мочеточника и вводят выше камня глицерин. Применение различного рода петель для извлечения камней у детей ограничено ввиду опасности осложнений.

Лекарственное растворение камней в детской практике пока не нашло распространения, поскольку на современном этапе рас­творению поддаются лишь ураты, которые у детей встречаются редко.

Камни мочеточника, не склонные к продвижению и вызываю­щие стаз мочи, а также большинство камней почек нуждаются в оперативном удалении. В случае выявления обструкции, привед­шей к уролитиазу, производится ее устранение. Оперативному удалению подлежат и камни мочевого пузыря. Используемый у взрослых метод литотрипсии у детей не нашел распростра­нения.

Способ удаления камней уретры диктуется их локализацией. При расположении камня в задней уретре его проталкивают кате­тером в мочевой пузырь, откуда извлекают оперативно. В случае ущемления камня в висячем отделе уретры его осторожно «вы­даивают» после предварительного введения в уретру глицерина. При неудаче производится уретролитотомия.

После удаления камней показана длительная антибактериаль­ная терапия пиелонефрита. Рецидивы камнеобразования у детей отмечаются примерно в 25%. Для их профилактики назначают препараты, изменяющие рН мочи, витамины А и С, метиленовый синий. Рекомендуются питье минеральных вод «Смирновская», «Славяновская», «Нафтуся», лечение в санаториях Трускавца или Железноводска.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.