Экстренная медицина

Острая почечная недостаточность (ОПН).

 

Причины острой почечной недостаточности многообразны:
1) нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др.);
2) экзогенные интоксикации (яды, применяемые в народном хозяйстве и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, лекарственные препараты);
3) инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз);
4) острые заболевания почек (острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит);
5) обструкция мочевых путей;
6) аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).

 

Нарушение почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации составляют 90 % всех случаев ОПН. Основным механизмом повреждений почек при этих двух формах ОПН является аноксия почечных канальцев. При этих формах ОПН развиваются некроз эпителия канальцев, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, повреждения капилляров почек, т. е. развивается некротический нефроз. В большинстве случаев эти повреждения обратимы.

Симптомы, течение острой почечной недостаточности.

В начальный период ОПН на первый план выступают симптомы, обусловленные шоком (болевой, анафилактический или бактериальный), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием, но уже в первые сутки обнаруживается падение диуреза (менее 500 мл/сут), т. е. развивается период олигурии- анурии, и нарушается гомеостаз. В плазме наряду с повышением уровня креатинина, мочевины, остаточнрго азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия снижается уровень натрия, хлора и кальция. Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота наблюдаются уже в первые дни олигурии-анурии. По мере нарастания азотемии (обычно уровень мочевины еже-дневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гинергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подергивания, сонливость, заторможенность сознания, усиливается одышка из-за ацидоза и отека легких, ранняя стадия которого определяется рентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных — артериальная гипертензия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкалиемией; она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ снижается зубец R. Зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS. Блокада пучка Гиса может закончиться остановкой сердца. Анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигурии-анурии. Боли в животе, увеличение печени — частые симптомы острой уремии. Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений кардиогемодинамики и сепсиса. При ОПН с самого начала обнаруживается гипоизостенурия.

Содержание белка и характер осадка зависят от причины ОПН. Увеличение диуреза более 500 мл/сут означает период восстановления диуреза. Клиническое улучшение становится очевидным даже после наступления полиурии не сразу, а постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза. Во время полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменением ЭКГ (низкий вольтаж зубца Г, волна U) и экстрасистолия. Ко времени нормализации содержания остаточного азота гомеостаз в основном восстанавливается — период выздоровления. Во время этого периода восстанавливаются почечные процессы. Он длится до года и более. Однако у части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек остается, а у некоторых почечная недостаточность принимает хроническое течение, важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит.

Диагноз острой почечной недостаточности ставят на основании внезапного падения диуреза в результате одной из указанных причин, нарастания азотемии и других типичных нарушений гомеостаза. Дифференцировать от обострения хронической почечной недостаточности или ее терминальной стадии помогают анамнез, уменьшенные размеры почек при хроническом гломерулонефрйте и пиелонефрите, установление хронического урологического заболевания. Кроме того, при остром гломерулонефрйте в отличие от ОПН наблюдаются высокая относительная плотность мочи и значительная гиперпротеинурия.

Лечение острой почечной недостаточности.

С первых часов заболевания показана патогенетическая терапия, характер которой определяется причиной, вызвавшей ОПН. При расстройствах гемоциркуляции показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием крови и кровезаменителей, внутривенное капельное введение 60 мл преднизолона). При продолжающейся гипотонии (после восполнения кровопотери) целесообразно внутривенное капельное введение 1 мл 0,2 % раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимаются меры по удалению яда из организма. При массивном внутрисосудистом гемолизе, если гематокрит ниже 20% производят заменное переливание крови (или плазмы). Если причиной ОПН является бактериальный шок, то, кроме противошоковых мероприятий, назначают антибиотики. В самом начале заболевания ОПН в/в вводят 10% раствор маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2—3 сут анурии лечение маннитолом нецелесообразно. В начальном периоде олигурии-анурии диурез стимулируют фуросемидом в/в по 160 мг .4 раза в сутки. Если диурез увеличивается, то применение фуросемида продолжают. Дальнейшая терапия направлена на регулирование гомеостаза. Диета, ограничивающая поступление белка и калия, должна быть достаточно калорийной за счет углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотой и поносом, не более чем на 500 мл. В этот объем входит 400 мл 20% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина. Кроме того, при гиперкалиемии в/в вводят 10—20 мл 10% раствора глюконата кальция и 200 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия. Большие количества раствора гидрокарбоната натрия можно вводить только после установления степени ацидоза.

Применяют 50 мг тестостерона-пропионата и 20 — 30 мг неробола в сутки или 100 мг ретаболила в неделю. Назначение антибиотиков бывает необходимо, но их; дозу из-за ограничения выделения почками уменьшают в 2 — 3 раза. Стрептомицин, мономицин, неомицин в условиях анурии обладают выраженным ототоксическим свойством, и их использовать при ОПН не следует. Продолжающаяся олигурия и нарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа, где ему можно применить искусственную почку или перитонеальный диализ.

Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются уровень мочевины плаз-мы более 2 г/л, калия — 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический, ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияния в мозг, желудочное или кишечное кровотечение, тяжелые нарушения кардиогемодинамики с падением АД. Противопоказа-ния к перитонеальному диализу: только что сделанная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.

Прогноз острой почечной недостаточности. При своевременном и правильном применении адекватных методе лечения боль-шинство больных с ОПН выздоравливают и возвращаются к полноценной жизни.