Экстренная медицина

Антифосфолипидный синдром — особый синдром, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции на широко распространенные фосфолипидные детерминанты, присутствующие на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия сосудов, клеток нервной ткани.

Детально описан Hughes et al. в 1986 г.

Существует несколько классов мембранных фосфолипидов, различающихся по структуре и иммуногенности. Наиболее распространены в организме «нейтральные» фосфолипиды — фосфатидилэтаноламин (ФЭ) и фосфатидилхолин (ФХ). «Отрицательно заряженные» (анионные) фосфолипиды — фосфати-дилсерин (ФС) и фосфатидилинозитол (ФИ) локализуются на внутренней поверхности биомембран и экспонируются в процессе клеточной активации. Кардиолипин (дифосфатидилгли-церол) является «двойным фосфолипидом» и присутствует, главным образом, на внутренней мембране митохондрий.

В сыворотке здоровых людей уровень антител к фосфолипидам (АФЛ) низкий, при этом биологические мембраны защищены от воздействия последних.

При заболеваниях, связанных с активацией В-лимфоцитов, резко увеличивается концентрация АФЛ. Наиболее часто и в высоком титре АФЛ обнаруживаются в сыворотке крови больных СКВ (до 70 % случаев), реже — при других ревматических заболеваниях, включая РА, системную склеродермию, синдром Шегрена. Избыточное образование АФЛ выявлено также у больных со злокачественными новообразованиями, лимфопролифе-ративными синдромами, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, на фоне острых и хронических вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций (инфекционный мононуклеоз, СПИД и др.), при ряде заболеваний ЦНС, некоторых формах акушерской патологии, приеме препаратов, вызывающих развитие волчаночноподобного синдрома, у лиц пожилого и старческого возраста.

Антифосфолипидный синдром впервые был описан в рамках СКВ. У больных СКВ обнаружен в крови «волчаночный антикоагулянт» — популяция антител, относящихся к различным изотипам иммуноглобулинов, специфически реагирующих с фос-фолипидным компонентом протромбиназы активаторного комплекса. «Волчаночный антикоагулянт» является антифосфоли-пидным антителом класса IgG или IgM. In vitro он мешает образованию активатора протромбина. Известно, что при СКВ может обнаруживаться ложноположительная реакция Вассер-мана. Это обусловлено продукцией антител к фосфолипидам, в первую очередь к кардиолипину, являющемуся основным антигеном реакции Вассермана и входящему в состав комплекса прокоагулянтных фосфолипидов.

Клинические симптомы

1. Наиболее характерен рецидивирующий венозный тромбоз, часто сочетающийся с тромбоэмболией легочной артерии. Тромбы локализуются, как правило, в глубоких венах нижних конечностей, нередко в почечных и печеночных венах, приводя к развитию соответственно нефротического синдрома и синдрома Бадда —Киари. Описаны тромбозы подключичной вены, вены сетчатки, различных отделов аорты. Артериальный тромбоз клинически проявляется периферической гангреной, синдромом дуги аорты, слепотой, асептическим некрозом головки бедра.

Тромбозы обусловлены взаимодействием антифосфолипидных антител с эндотелиальными клетками и снижением атромбо-генной активности эндотелия. Кроме того, АФЛ подавляет синтез простациклина, продуцируемого эндотелием и являющегося сильным вазодилататором и мощным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов. Антипростациклиновый эффект АФЛ вызывает повышение агрегации тромбоцитов и способствует тромбозу. Возможны тромбоз коронарных артерий и развитие инфаркта миокарда.

2. Акушерская патология, проявляющаяся внутриутробной гибелью плода и рецидивирующими спонтанными абортами вследствие тромбозов сосудов плаценты.

3. Тромбоцитопения, развивающаяся в результате взаимодействия АФЛ с тромбоцитами и разрушения их.

4. Неврологические проявления. Отмечена четкая связь между обнаружением АФЛ и развитием рецидивирующего ишемического инсульта в молодом возрасте (в сочетании с хореей, мигренью, эпилептиформными припадками), что обусловлено тромбозом мозговых сосудов.

5. Сетчатое livedo — сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, стопах, бедрах, кистях, особенно хорошо выявляемая при охлаждении. Часто сочетается с лабильной артериальной гипертензией.

6. Некоторые авторы предлагают включить в группу признаков антифосфолипидного синдрома поражение эндокарда с развитием недостаточности клапана аорты (во всяком случае, весьма убедительно по отношению к СКВ).

Диагностические критерии: Клинические и лабораторные признаки антифосфолипидного синдрома

Клинические признаки      

Основные

• 1 Повторные тромбозы вен: нижних конечностей, почек, сетчатки глаза, верхних конечностей, печени (синдром Барра — Киари)
• 2  Тромбозы артерий: сердца, кишечника, легочной артерии
• 3  Акушерская патология: привычный выкидыш, тромбоз сосудов плаценты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия

Лабораторные признаки

• 1. Антикардиолипины класса IgG, IgM
• 2. Волчаночный антикоагулянт
• 3. Тромбоцитопения
• 4. Увеличение тромбопластинового и протромбинового времени
• 5. Положительная реакция Кумбса

Дополнительные

• 1 Поражение нервной системы: тромбоз артерий мозга, рецидивирующий ишемический инсульт у молодых, мигрень, хорея, эпилепти-формные припадки
• 2. Асептический некроз головки бедра
• 3. Дерматологические признаки: сетчатое livedo, хронические язвы голени, некрозы кожи
• 4. Эндокардит

Диагноз антифосфолипидного синдрома можно поставить при сочетании у больного одного из следующих признаков тромбоз, акушерская патология, тромбоцитопения и одного серологического признака (антикардиолипины, волчаночный антикоагулянт) или при наличии двух и более дополнительных клинических признаков и одного из вышеназванных серологических признаков.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.