Экстренная медицина

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов. Классификация — см. табл.

Этиология и патогенез системной красной волчанки. Этиология неизвестна. Предполагается вирусная природа заболевания. По патогенезу относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к на-тивной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система. Провоцирующие факторы: непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, беременность, роды, аборты. Предрасполагающий фактор — наличие СКВ у ближайших родственников. Обнаружена достоверная ассоциация СКВ с антигенами HLA DRW2 и DRW3.

Клинические варианты системной красной волчанки

В. А. Насонова (1972) выделяет варианты течения системной красной волчанки (острое, подострое, хроническое) по началу заболевания и дальнейшему прогрессированию.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ Длительность заболевания 1—2 года.

Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставной синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.

Классификация системной красной волчанки (В. А. Насонова, 1972) 

I. Характер течения по началу болезни и дальнейшему прогрессированию:

• Острое
• Подострое
• Хроническое: а) рецидивирующий полиартрит или серозит; б) синдром дискоидной волчанки; в) синдром Рейно; г) синдром Верльгофа; д) эпилептиформный синдром

II. Активность

• Активная фаза высокая (III степень),
• умеренная  (II степень),
• минмальная (I стпень),
• неативная фаза (ремиссия)

III. Клинико-морфологическая характеристика поражений¹ :

• 1. Кожи: «Бабочка», Экссудативная эритема, Дискоидная волчанка, Капилляриты, Пурпура и др.
• 2. Суставов: Артралгии, Полиартрит: острый, подострый, хронический
• 3. Серозных оболочек: Полисерозит  (плеврит, перикардит, перивисцерит) выпотной, сухой, адгезиный
• 4. Сердца² : Миокардит: очаговый, диффузный; Эндокардит; Недостаточность митрально го клапана; Кардиосклероз; Дистрфия миокарда
• 5. Легких² : Пневмонит: острый, хронический; Пневмосклероз
• 6. Почек²: Диффузный гломерулонефрит нефротического или смешанного типа; Очаговый нефрит; Хронический нефрит
• 7. Нервной системы: Менинго-энцефало-поли-радикуло-неврит; Энцефалоневрит (вялотекущий); Полиневрит

¹ В диагнозе в первую очередь отразить преобладающую органную патологию.
² Отметить степень функциональной полноценности.

С учетом клинических и лабораторных данных выделяют три степени активности: высокую (III), умеренную (II), минимальную (I) — см. табл.

Клинико-лабораторная характеристика степеней активности системной красной волчанки (В. А. Насонова, 1972)

Диагностические признаки системной красной волчанки по В. А. Насоновой (1972). Большие диагностические признаки: 1) «бабочка» на лице; 2) люпус-артрит; 3) люпус-пневмонит; 4) LE-клетки в крови (в норме — отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов — единичные, 5—10 на 1000 лейкоцитов — умеренное количество, больше 10 — большое количество); 5) АНФ в большом титре; 6) аутоиммунный синдром Верльгофа; 7) Кумбс-положитель-ная гемолитическая анемия; 8) люпус-нефрит; 9) гематоксили-новые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином; 10) характерная патомор-фология в удаленной селезенке («луковичный склероз» — слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермо-эпидермального стыка), почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» — утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.

Малые диагностические признаки: 1) лихорадка более 37,5° в течение нескольких дней; 2) немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики; 3) капилляриты на пальцах; 4) неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница); 5) полисерозиты — плеврит, перикардит; 6) лимфаденопатия; 7) гепатоспленомегалия; 8) миокардит; 9) поражение ЦНС; 10) полиневрит; 11) полимиозиты, полимиалгии; 12) полиартралгии; 13) синдром Рейно; 14) увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч); 15) лейкопения (меньше 4-109/л); 16) анемия (гемоглобин меньше 100 г/л); 17) тромбоцитопения (меньше 100 - 10э/л); 18) гипергаммаглобулинемия (более 22 %); 19) АНФ в низком титре; 20) свободные LE-тельца; 21) стойко положительная реакция Вассермана; 22) измененная тромбоэластограмма.

Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один обязательный — наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематокси-линовых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз СКВ считается вероятным.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации: 1) эритема на лице («бабочка»); 2) дискоидная волчанка; 3) синдром Рейно; 4) алопеция; 5) фотосенсибилизация; 6) изъязвления в полости рта или носоглотки; 7) артрит без деформации; 8) LE-клетки; 9) ложноположительная реакция Вассермана; 10) протеинурия (больше чем 3,5 г в сутки); 11) ци-линдрурия; 12) плеврит, перикардит; 13) психоз, судороги;  14) гемолитическая анемия и (или) лейкопения, и (или) тромбоцитопения.

При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ достаточно достоверен.

Лабораторные данные при системной красной волчанке

1. OAK: почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, может иметь место тромбоцитопения. Пато-гномонично определение большого количества LE-клеток. LE-клетки— это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). Единичные волчаночные клетки встречаются и при других заболеваниях. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен розетки.

2. ОА мочи: при поражении почек—протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

3. БАК: гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, появляется СРП.

4. ИИ крови: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ). Антитела к ДНК определяются реакцией пассивной гемагглютинации, в которой бараньи эритроциты нагружены ДНК, а также методом радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции. АНФ является IgG, направленным против ядер клеток больного, определяется иммунофлюоресцентным методом. В качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченные флюоресцеином антиглобулины. Для СКВ наиболее характерно периферическое, краевое свечение, обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции. Целесообразно исследование комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия.

5. Серологические исследования крови — возможна положительная реакция Вассермана.

6. Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: патологию ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизацию соединительной ткани, положительные результаты иммунофлюоресценции.

Программа обследования при системной красной волчанке

1. ОА крови, мочи. 2. Исследование крови на LE-клетки неоднократно с подсчетом количества их на 1000 лейкоцитов. 3. БАК: общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, СРП, серомукоид, креатинин, мочевина, аминотрансферазы, альдолаза. 4. ИИ крови: антитела к нДНК, АНФ, комплемент, реакция Кумбса, количество В- и Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, РБТЛ, ЦИК. 5. Серологические исследования: реакция Вассермана. 6. ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, рентгеновское исследование сердца и легких. 7. Биопсия кожи, мышц, лимфатических узлов (в неясных случаях), почек (в случае выраженного и неясного поражения почек).

Примеры формулировки диагноза

1. Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени, «бабочка», подострый полиартрит, эндокардит Либмана — Сакса, НПА.

2. Системная красная волчанка, подострое течение, активность III степени, гломерулонефрит (нефротическая форма), артралгии, миокардит, правосторонний адгезивный плеврит, дыхательная недостаточность III степени.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.