Экстренная медицина

Лейкозы хронические. Чаще встречаются лимфолейкоз, миелолейкоз, миеломная болезнь, эритремия, реже наблюдаются хронический сублейкемический миелоз (остеомиелосклероз, миело-фиброз), хронический, моноритарный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема.

При хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражается как гранулопитарный росток костного мозга, так и тромбоцитарный и эритроцитарный ростки. Родоначальница опухоли — клетка-предшественница миелопоэза. Процесс может распространяться на печень, селезенку, а в терминальной стадии пораженной может оказаться любая ткань. В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют развернутую и терминальную стадии. В начале развернутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезенка, состав периферической крови изменен. В этой стадии диа-гноз можно установить путем анализа «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения повышенного соотношения лейко/эритро в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Развернутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остается удовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении И лечении. В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстро прогрессирующее истощение, боли в костях, резкая слабость, увеличение лимфатических узлов, быстрое увеличение селезенки. Характерными для этой стадии являются появление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения: анемии, тромбо- цитопении, осложняющейся геморрагическим синдромом, гранулоцитопении, осложняющейся инфекцией, некрозами слизистых оболочек, возможными в любом участке желудочно-кишечного тракта. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является властный криз — увеличение содержания властных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миелобластов, затем недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80% случаев определяется появление анеуплоидных клонов клеток — кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6—12 мес.

Лечение хронического миелолейкоза проводят с момента установления диагноза. В разверну-той стадии эффективна терапия миелосаном, назначаемым в дозе 2—6 мг в сутки в зависимости от числа лейкоцитов в крови. Лечение проводят амбулаторно. При неэффективности миелосана назна-чают миелобромол. При значительной спленомегалии может быть проведено облучение селезенки.

При переходе процесса в терминальную стадию используют комбинации цитостатических препаратов, применяемых обычно для лечения острых лейкозов: винкристин и преднизолон, ВАМП, цитозар и рубомицин. В начале терминальной стадии нередко эффективен миелобромол.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммуно-компетентной системы; основу опухоли составляют морфологически зрелые лимфоциты. Начало болезни нередко определить не удается: среди полного здоровья и отсутствия у больного каких бы то ни было неприятных субъективных ощущений в крови обнаруживается небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным. Характерный признак болезни — увеличение лимфатических узлов. Иногда их увеличение обнаруживают одно-временно с изменениями в крови, иногда оно появляется позже. Увеличение селезенки — частый симптом; реже увеличивается печень. В крови наряду с увеличением лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда редких лимфобластов часто можно отметить характерные для хронического лимфолейкоза так называемые тени Гумпрех- та — разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. В разверну-той стадии болезни содержание нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов многие годы может оставаться на нормальном уровне. В костном мозге при хроническом лимфолейкозе находят высокий процент лимфоцитов.

Развитие заболевания нередко сопровождается снижением общего уровня гамма- глобулинов. Угнетение гуморального иммунитета проявляется частыми инфекционными осложнениями, в особенности пневмониями. Другое нередкое осложнение — цитопении, чаще анемии и тромбоцитопе-нии. Это осложнение может быть связано с появлением аутоантител против эритроцитов и тромбо-цитов или против эритрокариоцитов и мега-кариоцитов. Но это не единственный механизм цитопении при хроническом лимфолейкозе; возможно подавляющее действие лимфоцитов (в частности, Т-лимфоцитов) на клетки-предшественники эритропоэза или тромбоцитопоэза.

Терминальная стадия хронического лимфолейкоза, проявляющаяся саркомным ростом или властным кризом, наблюдается нечасто, особенно редок властный криз. Развитие лимфосаркомы может сопровождаться сменой лимфоцитоза в крови нейтрофилезом.

Особую форму хронического лимфолейкоза представляет волосато-клеточный лейкоз, при котором лимфоциты имеют гомогенное ядро, напоминающее ядро бласта, ворсинчатые выросты цитоплазмы. Цитоплазма этих клеток содержит много кислой фосфатазы, устойчивой к действию гартариковой кислоты. Клиническая картина волосато-клеточного лейкоза характеризуется увеличением селезенки и незначительным увеличением периферических лимфатических узлов и выраженной цитопенией.

Отдельную форму представляет собой хронический лимфолейкоз с поражением кожи —форма Се зари. Процесс начинается нередко с поражения кожи, кожного зуда, с появления локальных лимфатических инфильтратов под эпидермисом, которые затем могут стать тотальными. Посте-пенно нарастают лимфоцитоз и процент уродливых лимфоцитов в крови. Это обычно крупные клетки с изрезанными контурами ядра петлистой структуры, но клетки могут быть и небольшими с бобовидным ядром. Доказана принадлежность этих лимфоцитов к Т-клеткам. Лимфаденопатия может быть смешанной природы: одни лимфатические узлы оказываются увеличены реактивно вследствие инфекции в коже, другие — в связи с их лейкемической инфильтрацией. Селезенка может увеличиться в процессе болезни.

Лечение хронического лимфолейкоза, проявляющегося ростом лейкоцитоза, умеренной лим-фаденопатией, начинают с применения хлорбутина. При значительных размерах лимфатических уз-лов используют циклофосфан. Стероидную терапию назначают в случае появления аутоиммунных осложнений, геморрагического синдрома, а также неэффективности отдельных цитостатических препаратов (в последнем случае иногда комбинируют хлорбутин с преднизолоном или циклофосфан с преднизолоном). Длительное применение стероидов при хроническом лимфолейкозе противопоказано. В случае значительной плотности периферических лимфатических узлов, вовлечения в процесс лимфатических узлов брюшной полости с успехом используют комбинации цитостатических препаратов типа ВАМП или включающие циклофосфан, винкристин или винбластин и преднизолон (СОР или CVP). Облучают селезенку (в дозах 600 — 900 рад), лимфатические узлы, кожу. Одним из методов лечения аутоиммунной цитопении при хроническом лимфолейкозе является спленэктомия. Особое значение имеет лечение инфекционных осложнений. В последнее время стали применять лейкоферез для лечения лимфолейкоза с высоким лейкоцитозом и цитопенией.

Больные хроническим лимфолейкозом многие годы сохраняют хорошее самочувствие и трудоспособность.

Хронический моноцитарный лейкоз относится к редким формам лейкозов, характеризуется высоким моноцитозом в периферической крови (20 — 40% при нормальном или несколько повышенном числе лейкоцитов). Наряду со зрелыми моноцитами в крови имеются единичные промоно-циты. В костном мозге процент моноцитов повышен незначительно, но в трепанате наблюдается гиперплазия костномозговой ткани с диффузным разрастанием моноцитарных элементов. В крови и моче больных отмечается высокое содержание лизоцима. В 50% случаев пальпируется селезенка.

Длительное благополучное течение хронического моноцитарного лейкоза может смениться терминальной стадией процесса, имеющей те же особенности, что и терминальная стадия хрониче-ского миелолейкоза.

В развернутой стадии процесс не требует специального лечения, только при глубокой анемии необходимо периодическое переливание эритроцитной массы, которое можно проводить амбулаторно.