Экстренная медицина

Кетоацидотическая кома — осложнение сахарного диабета, обусловленное отравлением организма и в первую очередь ЦНС кетоновыми телами, обезвоживанием и сдвигом кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза. Следует различать также понятия «кетоацидоз» и «кетоацидотическое состояние». Кетоацидоз характеризуется лишь биохимическими сдвигами, а кетоацидотическое состояние — клиническими (в первую очередь нервно-психическими) нарушениями [Прихожан В. М., 1973, 1981]. Кетоацидотическая кома наблюдается у 1—6% больных, госпитализированных по поводу сахарного диабета.

Этиология кетоацидотической комы

Причинами возникновения диабетической комы, в частности кетоацидотической, могут быть:

а) поздняя диагностика сахарного диабета, плохо организованная диспансеризация, недостаточная осведомленность медицинского персонала о сахарном диабете, неправильная диагностика, игнорирование необходимости лабораторного контроля, неправильное или позднее лечение (отмена инсулинотерапии или недостаточное введение инсулина и т. д.), ошибки близких больного, особенно родителей, которым поручено наблюдение за детьми, страдающими сахарным диабетом, недисциплинированность больного (грубое нарушение диеты, отмена или недостаточное введение инсулина и т. д.), самолечение, формальный, поверхностный анализ причин ком и их исходов, недостаточная и неудовлетворительная постановка пропаганды элементарных знаний по сахарному диабету среди населения, неосведомленность больного и окружающих его людей о симптомах сахарного диабета, первых признаках коматозного состояния, элементах первой помощи, поздняя обращаемость к врачу;

б) физическая травма (операция и т. д.), ожоги, отморожения, пищевое или другое отравление, психическая травма; присоединение к сахарному диабету других заболеваний, способствующих ухудшению компенсации сахарного диабета (грипп, пневмония, инфаркт миокарда и т. д.).

Патогенез кетоацидотической комы

Патогенез кетоацидоза и кетоацидотической комы обусловлен нарастающим дефицитом инсулина в организме. R. Assan (1973) и Е. Balasse (1976) показали, что при диабетической коме содержание иммунореактивного инсулина в крови резко снижено. Параллельно нарастанию дефицита инсулина происходит также снижение числа рецепторов и их чувствительности к инсулину в периферических тканях (мышечная, жировая, печеночная и др.).

Резкий дефицит инсулина в организме приводит к снижению проницаемости клеточной мембраны для глюкозы в мышечной и жировой ткани, торможению процесса фосфорилирования глюкозы (понижение активности фермента гексокиназы) и ее окисления, замедлению процессов липогенеза избыточной продукции глюкозы в печени (усиление неоглюкогенеза из белка и жира), повышенному выделению их из печени (повышение активности фермента глюкозо-6-фосфатазы). Это вызывает значительную гипергликемию и глюкозурию (схема 2). Гипергликемия обусловливается не только дефицитом инсулина в организме, но также избыточной секрецией глюкагона — основного гормонального антагониста инсулина. Последний стимулирует гликогенолиз и неоглюкогенез и служит главной причиной ускоренной продукции глюкозы.

Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление и развивается процесс внутриклеточной дегидратации, так как вода и клеточные электролиты (калий, фосфор и др.) поступают из клеток в межклеточные пространства. В результате обезвоживания, тканей возникает жажда (полидипсия), нарушается нормальный клеточный обмен и усиливается диурез (полиурия).

К полиурии приводит также повышение осмотического давления мочи. Последнее объясняется, с одной стороны, глюкозурией, с другой — выделением с мочой продуктов, белкового и липидного обмена (кетоновые тела и т. д.) а также ионов натрия в результате выраженной полиурии и нарастающей гипергликемии осмолярность крови увеличивается в еще большей степени, следствием, чего являются уменьшение объема циркулирующей крови и наступление коллапса.

Торможение окисления глюкозо-6-монофосфата вызывает дефицит восстановленного никотинамидадениндинуклеотида (НАДФ • Н2) (пентозный цикл превращения углеводов), что влечет за собой затруднение синтеза высших жирных кислот из ацетилкофермента А. Нарушение гликолитического пути распада глюкозы приводит и к понижению образования альфа-глицеринфосфорной кислоты, необходимой для синтеза триглицеридов. Вследствие этого происходит торможение липогенеза и ресинтеза триглицеридов в жировой ткани, ткани печени и легких с последующим преобладанием ее липолитической активности и усилением липолиза.

Нарушение утилизации глюкозы клетками организма ведет к компенсаторному повышению активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, в результате чего увеличивается секреция гормонов, обладающих жиро-мобилизующим действием, — СТГ, АКТГ, катехоламинов, что в свою очередь усиливает кетоацидоз.

Усилению липолиза при кетоацидозе и кетоацидотической коме способствует и глюкагон. Уменьшение содержания гликогена в печени также обусловливает усиление мобилизации жира из депо в виде неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и триглицеридов с последующим поступлением его в печень и развитием в ней жировой инфильтрации. Увеличение содержания НЭЖК в крови при декомпенсированном сахарном диабете является компенсаторной реакцией, позволяющей использовать НЭЖК в качестве энергетических веществ [Лейтес С. М., 1968].

Поступление жира в печень при ее обеднении гликогеном является выражением процессов адаптации в энергетическом обмене: при истощении запасов одного из источников энергии в печени (гликоген) в ней образуется из жира другой легко утилизируемый материал — кетоновые тела (С. М. Лейтес). Кетоновые тела являются нормальными промежуточными продуктами обмена НЭЖК (нормальное содержание 0,9—1,7 ммоль/л, или 5—10 мг%, при определении по методу Лейтеса и Одинова). При избыточном накоплении в крови кетоновые тела оказывают наркотическое действие. К кетоновым телам относятся бета-окси-масляная и ацетоуксусная кислоты, ацетон. Около 65% кетоновых тел приходится на бета-оксимасляную кислоту, остальные 35% — на ацетоуксусную кислоту и ацетон.

При резком дефиците инсулина ожирение печени наступает вследствие одновременного усиления поступления жира из жировых депо в виде НЭЖК и триглицери-дов, а также нарушения окисления и выхода жира из печени. Развитию жировой инфильтрации печени способствуют обеднение печени гликогеном, недостаточность липотропных пищевых факторов, избыточная продукция сомато-тропного гормона гипофиза (СТГ), жировая диета, анемия, инфекция, интоксикация. Жировая инфильтрация печени приводит к одному из тяжелых нарушений липидного обмена — кетозу. Непосредственными причинами кетоза являются усиление распада НЭЖК в печени, нарушение ресинтеза ацетоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты, недостаточное окисление образовавшейся при распаде высших жирных кислот ацетоуксусной кислоты в цикле Кребса. Главную роль в развитии кетоза играет повышенное образование ацетоуксусной кислоты в печени. Гиперкетонемию часто сопровождает гиперхолестеринемия. Это связано с тем, что образующаяся в повышенном количестве ацетоуксусная кислота и ацетилкофермент А, являющиеся сырьем для образования холестерина, усиленно переходят в холестерин в связи с нарушением ресинтеза их в высшие жирные кислоты и окисления в цикле ди- и три-карбоновых кислот (цикл Кребса). В норме ацетилкофермент А вступает при участии инсулина в цикл Кребса и подвергается в нем окончательному окислению до С02 и Н20. При кетоацидозе вследствие резкого дефицита инсулина окисление ацетилкофермента А в цикле Кребса уменьшается.

Следствием гиперкетонемии и кетонурии является нарушение водно-солевого обмена — понижение содержания натрия, фосфора и хлоридов в крови уровень калия в крови в начале повышен, а в дальнейшем понижен, что обусловлено повышенным выделением его смочой. Первоначальное относительное преобладание в крови калия над натрием связано с тем, что натрий содержится в основном во внеклеточной, а калий — во внутриклеточной жидкости. В связи с этим вначале натрия выводится с мочой больше, чем калия. Повышенное выделение натрия с мочой ведет к дегидратации и усилению полиурии. Нарушение электролитного баланса вызывает сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза.

Повышение в крови уровня кетоновых тел приводит к снижению показателя рН ниже 7,35. Это в свою очередь ведет к увеличению парциального давления С02 и накоплению водородных ионов, играющих главную роль в развитии ацидоза. Возникает метаболический ацидоз, который, помимо избыточного накопления в крови водородных ионов, характеризуется снижением в плазме крови концентрации бикарбоната вследствие его расходования на компенсацию кислой реакции и выведения из организма с выдыхаемым воздухом и почками. Накопление в крови избытка углекислоты (дыхательный ацидоз) раздражает. дыхательный центр, в результате чего возникает шумное,глубокое ыхание Кусмауля, направленное на выведении углекислоты для компенсации аиидоза. Выведение водородных ионов почками происходит в составе аммония хлорида, экскреции кетокислот с мочой (в виде натриевых и калиевых солей, а также в свободной форме), повышенного выделения одноосновных фосфатов.

Уменьшается объем внеклеточной жидкости, в результате чего возникает коллапс с падением артериального давления крови в сосудах почек и мозга. Потеря жидкости организмом при коме может достигать 10% массы тела, т. е. приблизительно 6—7 л. Снижаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Нарушается выделение азотистых продуктов обмена, в связи с чем уменьшается выведение водородных ионов и развивается декомпенсированный ацидоз. Резкий кетоз приводит к угнетению ферментных систем головного, мозга, в результате чего снижается утлизация глюкозы мозговыми клетками. Это ведет к кислородному голоданию мозга. Высокая концентрация кетоновых тел в крови угнетает также функцию ретикулогистиоцитарной системы, что снижает защитные свойства организма.

Вследствие усиления превращания белка в углеводы в повышенном количестве образуются аммиак, мочевина и другие продукты распада, что ведет к гиперазотемии, гиперазотурии. Последняя обусловлена усиленным образованием аммиака как в печени, так и в почках из глутамина.

Усиление распада белков тканей и нарушение их ресинтеза из аминокислот усугубляют интоксикацию организма и создают условия кислородного голодания (гипоксия) для тканей мозга. Это приводит к расстройству дыхания, коллапсу, снижению мышечного тонуса, нарушению высшей нервной деятельности. Потеря сознания при кетоацидотической коме обусловлена понижением утилизации глюкозы мозговой тканью в сочетании с внутриклеточной дегидратацией, ацидозом и кислородным голоданием голодного мозга.

Классификация кетоацидотической комы

R.Williams и D.Porte (1974), P.Cryer (1976), К. Alberti и М. Nattras (1977) предлагают следующую классификацию кетоацидоза, гиперосмолярного синдрома и лактацидоза.

Кетоацидоз

Гиперосмолярный синдром

Лактацидоз

Тип А (следствие тканевой гипоксии):

Тип Б1 (тяжелая системная или органная патология):

• 1. Сахарный диабет.
• 2. Почечная и (или) печеночная недостаточность.
• 3. Тяжелые инфекции.
• 4. Лейкоз.

Тип Б2 (фармакогенный или экзотоксический):

Тип Б3 (генетические нарушения):

Потемкин В.В. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней, 1984 г.