Экстренная медицина

Острая недостаточность кровообращения — относительно быстрое, нередко внезапное развитие недостаточности кровообращения, которая достигает такой степени выраженности, что приводит к потере функции какого-либо органа или к развитию патологических изменений в нем, представляющих непосредственную угрозу для его существования или жизни больного. Острая сердечная недостаточность бывает двух типов — левожелудочковая, или левопредсердная (левого типа), приводящая к развитию кардиальной астмы и отеку легких, и право-желудочковая.

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется сердечной астмой и отеком легких.

Основные причины: тяжелые диффузные миокардиты, кардио-склерозы, острый инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертензия, аортальные пороки, митральный стеноз (приводит к развитию левопредсердной недостаточности, высокой легочной гипертензии, с развитием картины сердечной астмы и отека легких), чрезвычайно интенсивная физическая нагрузка, внутривенное введение чрезмерных количеств жидкости.

Основные патогенетические факторы: ослабление работы левого желудочка (в отдельных случаях только левого предсердия) при удовлетворительной функции правого желудочка; повышение давления в легочных венах, капиллярах, артериолах; повышение проницаемости капилляров, пропотевание жидкой части крови, пропитывание ею вначале стенок альвеол (интер-стициальный отек), затем появление ее в просвете альвеол (альвеолярный отек), нарушение диффузии газов, повышение агрегации тромбоцитов, микроателектазирование.

Сердечная астма

Клинические симптомы.

• 1. Развитию приступа сердечной астмы способствует физическое или нервно-психическое напряжение. Приступ удушья развивается чаще ночью, больной просыпается в страхе после мучительного сна.
• 2. Больной испытывает чувство нехватки воздуха, удушье, сердцебиение, беспокоит небольшой сухой кашель.
• 3. Осмотр — выражение лица страдальческое, положение ортопноэ, со спущенными ногами, кожа серовато-бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз, выраженная одышка.
• 4. Сердечно-сосудистая система — пульс частый слабого наполнения, нередко аритмичный, альтернирующий. Границы сердца в соответствии с основным заболеванием, чаще расширены влево. При аскультации сердца тоны глухие, нередко ритм галопа. АД вначале в норме, в дальнейшем по мере прогрессирования сердечной астмы снижается.
• 5. При аускультации легких дыхание жесткое, возможны единичные сухие хрипы.

Лабораторные данные не характерны.

Инструментальные исследования. ЭКГ: снижение амплитуды зубцов Т, интервала S—Т и изменения, характерные для основного заболевания. Рентгенография легких: нечеткость легочного рисунка, понижение прозрачности прикорневых отделов легких, расширение междольковых перегородок, образование тонких линий Керли, сопровождающих висцеральную и междолевую плевру, отражающих отечность междольковых перегородок.

Клинические симптомы.

• 1. Резко выраженное удушье, кашель с выделением большого количества пенистой розовой (с примесью крови) мокроты.
• 2. Положение ортопноэ, дыхание клокочущее, на расстоянии слышны влажные хрипы (симптом «кипящего самовара»), цианотичное лицо, набухшие шейные вены, холодный пот.
• 3. Пульс частый, аритмичный, слабый, нитевидный, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие, часто ритм галопа.
• 4. В легких вначале в верхних отделах, а затем над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Инструментальные исследования. ЭКГ: изменения, характерные для основного заболевания, кроме того, снижение величины зубца Т и интервала S—Т, различные аритмии. Рентгенография легких: симметричное гомогенное затемнение в центральных отделах — центральная форма типа «крылья бабочки»; двусторонние различной интенсивности диффузные тени —диффузная форма; ограниченные или сливные затемнения округлой формы в долях легкого — фокусная форма.

Острая правожелудочковая недостаточность возникает чаще всего при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии, изредка при обширном инфаркте межжелудочковой перегородки с аневризмой или разрывом ее, спонтанном пневмотораксе.

Клинические симптомы.

• 1. Жалобы — одышка, боли в области правого подреберья, отеки; жалобы, связанные с основным заболеванием.
• 2. Осмотр — цианоз, набухание шейных вен, отеки ног.
• 3. Исследование сердечно-сосудистой системы — пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный, границы сердца расширены вправо (редко), тахикардия, часто—ритм галопа, систолический шум на мечевидном отростке, усиливающийся на входе (симптом Риверо-Корвальо) за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
• 4. Печень увеличена; болезненна, надавливание на печень вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша), возможно развитие асцита.

Лабораторные данные при острой недостаточности кровообращения обусловлены основным заболеванием.

Инструментальные исследования. ЭКГ: повышение амплитуды зубцов Р в отведениях II, III, V1 —V2 (перегрузка правого предсердия), возможно повышение зубца R в отведении Уг, снижение зубца Т в отведении V1—V2 (перегрузка правого желудочка), отклонение электрической оси сердца вправо. Рентгеновские данные обусловлены основным заболеванием. Эхокардиография выявляет дилатацию полостей правых отделов сердца. Измерение венозного давления: ЦВД резко повышается.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.