Экстренная медицина

Этиология: 1) ревматизм (80% всех случаев); 2) инфекционный эндокардит; 3) сифилис; 4) диффузные болезни соединительной ткани; 5) травма; 6) атеросклероз.

Клинические симптомы.

1. Субъективные проявления: ощущения толчков, боли в области сердца и пульсации в области шеи, головы, головные боли, головокружение, обмороки (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение); при декомпенсации —одышка, боли в правом подреберье, отеки, утомляемость.

2. Осмотр — бледность кожи, при декомпенсации — акроцианоз, отеки на ногах, одышка, пульсация сосудов шеи, качание головы (симптом Мюссе), сотрясение и систолическое втяжение или волнообразное движение грудной стенки в области сердца, сужение зрачка при систоле и расширение — при диастоле (симптом Ландольфи).

3. Пальпация области сердца — энергичный, резистентный, приподнимающийся, куполообразный верхушечный толчок в шестом — седьмом межреберье, смещен влево и вниз.

4. Перкуссия — увеличение границ относительной тупости сердца влево, аортальная конфигурация сердца, увеличение сосудистой тупости во втором межреберье за счет расширения аорты, в период тотальной сердечной недостаточности — расширение правой границы сердца (за счет увеличенного правого предсердия).

5. Аускультация — I тон на верхушке сердца ослаблен, II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеро-склеротическом — звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком. Наиболее важный аускультативный признак — мягкий, льющийся, дующий протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке сердца. При ревматическом пороке протодиастолический шум не грубый, лучше прослушивается в точке Боткина, при сифилитическом пороке — шум более грубый, лучше выслушивается во втором межреберье справа. Может прослушиваться пресистолический шум Флинта на верхушке (обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек оттесняет аортальную створку митрального клапана, что создает относительный митральный стеноз). При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе (за счет быстрого систолического растяжения артерии и ее спадения), при сдавлении артерии —двойной шум Виноградова — Дюрозье.

6. Пульс быстрый и высокий (celer et altus).

7. Артериальное давление систолическое и пульсовое повышено, диастолическое — снижено, в тяжелых случаях вплоть до 0 — феномен бесконечного тона.

Инструментальные исследования. ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, при митрализации порока — признаки гипертрофии миокарда левого предсердия. Ф К Г: ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, непосредственно за II тоном следует убывающий протодиастолический шум. Рентгеноскопия сердца: гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, расширение аорты. При развитии сердечной недостаточности — признаки венозной легочной гипертензии. В дальнейшем возможно увеличение правого желудочка. Эхокардиография мало информативна. В ряде случаев определяется вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы, в 50 % случаев удается лоцировать измененные створки аортального клапана. При пороке, обусловленном инфекционным эндокардитом, можно выявить вегетации на клапанах, если диаметр их превышает 3—5 мм. Косвенные признаки порока — дилатация левого желудочка и гиперкинез его стенок.