Экстренная медицина

При синдроме пролапса митрального клапана бывает давящая или жгучая боль в третьем—четвертом меж-реберье слева от грудины. Значительно реже боль лока­лизуется позади грудины или мечевидного отростка. Неинтенсивная боль может продолжаться часами, усили­ваясь после физических и эмоциональных нагрузок. В момент усиления боль может охватывать всю область сердца. У части больных боль купируется нитроглице­рином. Боль часто сочетается с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрику-лярная блокада).

Предполагают, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий. Этот синдром чаще встречается у больных астенического тело­сложения с плоской грудной клеткой — с уменьшенным ее переднезадним размером. У больных с пролапсом мит­рального клапана часто выявляются нарушения сегмента ST и зубца Т, особенно при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой. На ФКГ и при ауксультации у больных выявляется мезосистолический шум на верхушке, которо­му часто предшествует мезосистолический щелчок. Диа­гностика пролапса митрального клапана значительно улуч­шилась благодаря широкому применению в клинике ульт­развуковых методов исследования сердца. Оно позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих ство­рок митрального'клапана. Ценные диагностические данные позволяет получить вентрикулография. Установление диаг­ноза пролапса митрального клапана не исключает одновре­менного наличия у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Неспецифический аорто-артериит. Для этого заболева­ния, проявляющегося высокой артериальной гипертонией, характерно распространенное воспалительное поражение дуги аорты, грудного и брюшного отделов аорты и ее ветвей. У ряда больных возможно распространение воспа­лительного процесса на коронарные сосуды, что ведет к к синдрому стенокардии. В патогенезе стенокардии у этих больных имеет значение возникновение гипертрофии лево­го желудочка.

При подозрении на стенокардию необходимо прове­дение нагрузочной пробы и селективной коронарографии. Для неспецифического аорто-артериита наиболее харак­терно поражение устьев коронарных артерий, но возможно вовлечение проксимальных и даже дистальных отделов.

Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при пороке этого типа укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка способству­ет уменьшению коронарного кровотока. Эти больные часто предъявляют жалобы на боль в области сердца. На ран­них стадиях заболевания они носят характер кардиалгии, а при выраженном аортальном стенозе возникают типич­ные приступы стенокардии.

Если у больных стенокардией выслушивается систоли­ческий шум на аорте, то необходимо проведение всех доступных диагностических исследований, направленных на выявление аортального стеноза. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума (ромбовидный шум на фонокардиограмме), физи-кальных, рентгенологических и электрокардиографиче­ских признаков гипертрофии левого желудочка. Рентгено­логически часто выявляется обызвествление аортального клапана.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеют данные эхокардиографического исследования. Вы­явление аортального стеноза не исключает одновремен­ного наличия атеросклероза коронарных артерий. Аорталь­ный стеноз у больного стенокардией, сочетающийся с приступами сердечной астмы, имеет тяжелый прогноз.

При митральном пороке сердца больные нередко предъявляют жалобы на боль в области сердца, у некото­рых неотличимую от стенокардии. Причиной этой боли может быть характерная для митрального стеноза легоч­ная гипертензия, патогенетически связанная с недостаточ­ностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка. Иногда болевые ощущения имеют невроти­ческую основу, но типичные приступы стенокардии с высо­кой вероятностью указывают на сопутствующее стенози-рующее поражение коронарных артерий сердца, что подтверждается данными коронароангиографии.

При проведении дифференциальной диагностики стено­кардии нужно исключать аорталгии — боль, сопровождаю­щую воспалительные и дегенеративные заболевания аорты. При редком в наше время сифилитическом аортите возни­кает аортальная недостаточность, патологический процесс также захватывает устья коронарных артерий сердца, что может сопровождаться типичными приступами стенокар­дии. При неспецифическом аорто-артериите типичная сте­нокардия отмечается редко, характерна длительная боль в области сердца без иррадиации.

При аневризме дуги аорты поставить правильный диагноз помогают многочисленные сопутствующие симпто­мы, вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, асим­метричный пульс, сдавление верхней полой вены).

При расслоении аорты боль с самого начала имеет максимальную интенсивность. Характерна самая широкая иррадиация: боль, начавшись за грудиной, затем ирради-ирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. «Паучьи» пальцы и другие признаки синд­рома Марфана могут навести врача на мысль о связи боли в грудной клетке с расслоением аорты, к которому эти больные предрасположены.

Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они разнообраз­ны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная. При диагнос­тике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличе­ние обоих желудочков сердца. При более или менее дли­тельном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность. Дифференциально-диагностические трудности чаще возни­кают при нетяжелом поражении сердца, когда после анги­ны, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся измене­ниями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. У больных отмечается наклонность к тахикардии и одыш­ке, выслушивается систолический шум. Чаще эти симпто­мы — проявления инфекционно-аллергического миокар­дита, постепенно они претерпевают обратное развитие.

Следует сказать и о дифференциальной диагностике стенокардии и перикардита. По загрудинной локализации боль при перикардите напоминает боль при стенокардии, но в отличие от стенокардии она продолжается сутки и дольше. При остром перикардите боль за грудиной или в области сердца может быть нестерпимой, она усилива­ется при дыхании. При перикардите по иррадиации боль может напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но ее связь с дыханием позволяет провести дифференциальную диагностику. Клини­ческая симптоматика при остром перикардите опреде­ляется важнейшими патогенетическими звеньями — вос­палением перикардита, накоплением экссудата и сдавле­нием сердца. Интенсивность загрудинной боли умень­шается в положении больного сидя и усиливается в положении лежа на спине. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда, который удер­живается 1—2 нед. На ЭКГ обнаруживается повы­шение сегмента ST во всех отведениях. В отличие от инфаркта миокарда сохраняются зубцы R, не бывает па­тологических зубцов Q. Важное диагностическое значение имеют данные эхокардиографии, позволяющие выявить слой жидкости, прилежащий к передней или задней стен­ке левого желудочка.

При хроническом перикардите бывает постоянная за-грудинная боль, в анамнезе часто удается найти указания на перенесенную инфекцию. У больного, недавно перенес­шего травму грудной клетки, может быть диагностирован синдром постперикардиального повреждения. В остальном используют те же диагностические признаки, что и при остром перикардите.

Боль в области сердца — частое явление у лиц, стра­дающих алкоголизмом. При этом часто ставят диагноз ИБС, а болевые ощущения расценивают как стенокардию. Затруднения в диагностике связаны с тем, что больные скрывают злоупотребление алкоголем. На ЭКГ часто выяв­ляются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Велоэргометрическая проба может быть положитель­ной. При рентгенографии выявляется расширение границ сердца. На эхокардиограмме устанавливают дилатацию левого желудочка. Динамическое наблюдение за больными показывает утяжеление поражения миокарда и появление тяжелых аритмий, спровоцированных большим количест­вом алкоголя. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени. Многие сердечно-сосудистые расстройства у этих больных связаны с вегетативными нарушениями, которые проявляются весьма рано, еще до развития тяжелого поражения миокарда. При коронарографии, как правило, стенозирующие поражения коронарных артерий не выяв­ляются.

Нужно учитывать, что колющая, давящая и ноющая боль в области сердца может беспокоить квалифициро­ванных спортсменов, если у них развивается перетренированность. Выявление гипертрофии сердца, признаков пере­грузки желудочков на ЭКГ дает основание заподозрить патологическое спортивное сердце. Прекращение трениро­вок улучшает состояние спортсменов. Типичные приступы стенокардии напряжения заставляют думать об ИБС вследствие коронарного атеросклероза.

Нарушения функции щитовидной железы могут стать причиной сердечно-сосудистых нарушений, требующих дифференциальной диагностики с ИБС.

При диффузном токсическом зобе причиной наруше­ния функции сердца является резкое повышение потреб­ности мокарда в кислороде.

При гипотиреозе часто бывает неоправданная гипер­диагностика ИБС в связи с кардиалгией, неспецифиче­скими изменениями ЭКГ и нарушениями липидного состава крови.

За ИБС очень часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистонией (нами использовано одно из многих обозначений заболевания). Кардиалгический синдром при нейроциркуляторной дис-тонии длительный и упорный. Боль в основном колющая или ноющая, локализуется главным образом в области верхушки сердца или во втором—четвертом межреберье слева от грудины. Боль купируется или уменьшается приемом валокордина, валидола, седативных препаратов, при применении горчичников.

Наряду с кардиалгическим синдромом у больных удается выявить другие тесно связанные с ним синдро­мы — тахикардиальный, невротический, вегетативно-дистонический, астенический, синдром дыхательных рас­стройств [Маколкин В. И., Аббакумов С. А., 1985]. Тахикардиальный синдром проявляется синусовой тахи­кардией и синусовой аритмией. Тахикардия может быть приступообразной, провоцироваться гипервентиляцией, пе­реходом из горизонтального положения в вертикальное, эмоциональной или физической нагрузкой или быть прак­тически- постоянной. Невротические проявления болезни включают в себя неврастенический синдром, невроз тре­воги, навязчивости, ипохондрический синдром, кардиофо­бию, реже встречаются истероидные реакции. В возникно­вении невротических проявлений болезни существенна роль ятрогенных влияний (ошибочная диагностика стено­кардии, инфаркта миокарда, порока сердца).

Вегетативно-дистонический синдром при нейроцирку­ляторной дистонии проявляется лабильностью пульса и АД, периферическими сосудистыми нарушениями, вегетативно-сосудистыми пароксизмами преимущественно симпатико-адреналового генеза. Астенический синдром характеризу­ется как физической, так и интеллектуальной истощае-мостью, значительным снижением работоспособности. Слабость (неврогенной природы) проявляется прежде всего в утренние часы. В течение дня ощущение слабости и усталости может возрастать, заставляя больных ло­житься в постель. Для нейроциркуляторной дистонии характерен синдром невротических дыхательных рас­стройств: ощущение нехватки воздуха, неудовлетворен­ность вдохом и зевота, потребность периодически делать глубокие вдохи. Иногда на первое место выходит ощуще­ние удушья или комка в горле. Реже встречаются периоды «пароксизмальной одышки невротика».

Яйца с нейроциркуляторной дистонией никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, у них всегда выяв­ляется какой-либо синдром или сочетание нескольких. Начало или обострение заболевания, как правило, свя­зано со стрессовой ситуацией (психическое и физическое перенапряжение), реже с инфекционным воздействием или с гормональной перестройкой (беременность, аборт, дизовариальные расстройства, климакс).

Длительное существование сердечно-сосудистых рас­стройств без четкой органической патологии сердца скло­няет в пользу диагноза нейроциркуляторной дистонии. Изменения ЭКГ касаются только конечной части желу­дочкового комплекса. При нормальных размерах сердца и нормальном положении электрической оси регистриру­ются двухфазные или отрицательные зубцы Т, особенно в грудных отведениях.

Чтобы точнее интерпретировать нарушения ЭКГ, пред­ложен ряд функциональных и фармакологических проб. Пробы с гипервентиляцией и ортостатическая приводят к появлению или углублению изоэлектрических или отрица­тельных зубцов Т в грудных отведениях. После прекра­щения пробы ЭКГ приближается к исходному уровню. Пробы с пропранололом и хлоридом калия при положи­тельных результатах характеризуются переходом отрица­тельного или двухфазного зубца Т в положительный. Положительные результаты пробы чаще наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, указывая, что изменения конечной части желудочкового комплекса связаны с функ­циональными нарушениями. Однако не следует переоце­нивать дифференциально-диагностическое значение этихпроб. Положительная проба с пропранололом скорее говорит о повышенной активности симпатико-адреналовой системы, что бывает и при коронарной патологии. Вело-эргометрическая проба у большинства больных отрица­тельная. Больные часто отказываются ее проводить до достижения диагностических критериев из-за боязни или усталости. В этих случаях большую ценность приобретают другие нагрузочные пробы. Дипиридамоловая проба у'этих больных, как правило, отрицательна. Изопротереноловая проба изредка бывает ложноположительной при гипер-симпатикотонии. Большую диагностическую ценность име­ет чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.

У больных этой категории крайне важно проведение всего комплекса нагрузочных проб. Если все пробы отри­цательны, то диагноз ИБС с уверенностью снимается. Если часть проб положительна, то больным необходимо сделать коронарографию. Исключение коронарной пато­логии позволяет более четко сформулировать диагноз и выбрать лечение.

При установлении диагноза нейроциркуляторной дистонии нужно учитывать возможные варианты течения за­болевания (от легкого до тяжелого). Для легкого харак­терны относительная моносимптоматика, возможно спон­танное исчезновение симптомов, сохранение трубоспособ-ности. ЭКГ, как правило, изменена незначительно. Лекар­ственная терапия часто не нужна. Среднетяжелое забо­левание длительное, с обилием симптомов, снижением или временной утратой нетрудоспособности; больным необ­ходима медикаментозная терапия. Тяжелое течение харак­теризуется стойкостью и множественностью патологиче­ских симптомов без тенденции их к исчезновению, трудо­способность снижена.

Тяжесть клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии определяется главным образом выраженностью тахикардиального и астенического синдромов, а также наличием вегетативно-сосудистых пароксизмов, присоеди­нением кардиофобии и других выраженных психоэмоцио­нальных расстройств. Среди множества жалоб больного нейроциркуляторной дистонией нужно выделять скупые, но вполне поддающиеся идентификации симптомы стено­кардии напряжения. Надо учитывать возможность сочета­ния ИБС и нейроциркуляторной дисточнии, что дает воз­можность поставить оба диагноза одновременно. Обычно в таких случаях врач опирается на данные коронарографии.

Боль в области сердца колющая и ноющая, без опре­деленной иррадиации, длится часами, иногда днями, периодически усиливаясь и ослабевая. Ее возникновение не связано с физической нагрузкой, но нервно-психиче­ское напряжение четко вызывает или усиливает боль. Наряду с болевыми ощущениями в области сердца многие испытывают приливы жара к голове, онемение пальцев рук и ног, сердцебиения, чувство нехватки воздуха без каких-либо внешних симптомов дыхательной недостаточности. Отмечаются склонность к гипотонии, лабильность пульса. При физикальном исследовании внутренних органов ка­ких-либо характерных изменений не выявляется. Нет и достоверных лабораторных признаков заболевания.

На ЭКГ наиболее часто отмечается уплощение или инверсия зубцов Т во многих отведениях, чаще грудных, что свидетельствует о диффузности процесса в миокарде. Велоэргометрическая проба, как правило, отрицательная или не доводится до диагностических критериев.

Все приведенные выше симптомы дисгормональной миокардиодистрофии существенно отличаются от симпто­мов стенокардии, для которой характерны приступообразность боли, ее кратковременность, связи с физической нагрузкой, преходящие изменения ЭКГ и их регистрация только во время приступа, положительные результаты велоэргометрической пробы.

В анамнезе больных дисгормональной миокардиодистрофией могут быть указания на якобы перенесенный мелкоочаговый инфаркт миокарда, нередко повторный. Ретроспективный анализ клинической картины и дан­ных ЭКГ в динамике нередко позволяет прийти к заклю­чению, что диагноз инфаркта миокарда был ошибочным. Тем более ответственным становится распознание дис-гормональной дистрофии, протекающей под видом ин­фаркта миокарда. Для дисгормональной (климактериче­ской) миокардиодистрофии характерно несоответствие между интенсивностью и длительностью боли и удовлет­ворительным состоянием функции кровообращения, чего не бывает при инфаркте миокарда. При инфаркте мио­карда боль нередко прекращается после образования некроза и в большинстве случаев не рецидивирует. Если после активации больного приступы боли возобновляют­ся, то они носят характер стенокардии напряжения. Важное значение имеет электрокардиографическая диаг­ностика. При инфаркте миокарда нормализация отрица­тельного зубца Т наступает через 2—4 нед со дня предпо­лагаемого инфаркта миокарда. При дисгормональной дис­трофии миокарда изменения ЭКГ либо преходящие и исчезают в течение нескольких дней, либо, напротив, сохраняются месяцами. Если изменения зубца Т соче­таются со смещением сегмента ST, то при инфаркте мио­карда это смещение чаще дискордантное по отношению к направлению зубца Т. При дисгормональной миокардио­дистрофии сегмент ST смещается в том же направлении, что и зубец Т. Наконец, при инфаркте миокарда, даже мелкоочаговом, удается выявит» те или иные биохимиче­ские изменения крови, характерные для некроза, чего не наблюдается при дисгормональной миокардиодистрофии.

Гасиленко В. С. Сидоренко Б. А. Стенокардия, 1987 г.