Экстренная медицина

Пневмоторакс спонтанный — патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

Классификация (Н. В. Путов, 1984)

I.     По происхождению:

• 1. Первичный (идиопатический).
• 2. Симптоматический.

II.    По распространенности:

• 1. Тотальный.
• 2. Частичный (парциальный).

III.  В зависимости от наличия осложнений:

• 1. Неосложненный.
• 2. Осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Тотальным называется пневмоторакс при отсутствии плевральных сращений (независимо от степени спадения легкого), частичным (парциальным) — при облитерации части плевральной полости.

Этиология и патогенез. Пневмоторакс, возникающий вследствие деструкции легочной ткани при тяжелом патологическом процессе (абсцесс, гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверны и др.), считается симптоматическим (вторичным). Спонтанный пневмоторакс, развивающийся без клинически выраженного предшествующего заболевания, в том числе у лиц, считавшихся практически здоровыми, называется идиопатическим. К развитию идиопатического пневмоторакса приводит чаще всего ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой неизвестна. Иногда буллезная эмфизема развивается при врожденной недостаточности a₁-антитрипсина, что ведет к ферментативному разрушению легочной ткани преимущественно у молодых лиц. В некоторых случаях идиопатический спонтанный пневмоторакс связан с врожденной конституциональной слабостью плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии.

Основные причины симптоматического пневмоторакса: туберкулез легких (прорыв в плевральную полость расположенных около плевры казеозных очагов или каверн); осложнения пневмонии — эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легких; брон-хоэктазы; врожденные кисты легких; эхинококковые кисты и сифилис легкого; злокачественные опухоли легких и плевры; прорыв в плевру карциномы или дивертикула пищевода, под-диафрагмального абсцесса.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление, в результате чего наступает сдавление и спадение легочной ткани, смещение средостения в противоположную сторону, опущение купола диафрагмы, сдавление и перегиб больших кровеносных сосудов в средостении. Все эти факторы приводят к нарушению дыхания, кровообращения.

Клинические симптомы

1. Внезапное возникновение сильных болей в грудной клетке на стороне поражения, одышка, сопровождающаяся чувством страха, сухой кашель, сердцебиения.

2. При осмотре — цианоз, одышка, расширение грудной клетки, уменьшение дыхательных экскурсий и расширение межреберных промежутков на стороне поражения.

3. Физикальные данные: высокий тимпанит и ослабление (или отсутствие) везикулярного дыхания на стороне поражения, смещение границ сердца в сторону здорового легкого, тахикардия, снижение артериального давления.

Лабораторные данные не информативны.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование: участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры, смещение органов средостения в здоровую сторону и купола диафрагмы книзу. Небольшой по объему пневмоторакс выявляется в латеропозиции — на стороне пневмоторакса отмечается углубление реберно-диафрагмального синуса, уплощение контуров латеральной поверхности диафрагмы. ЭКГ: возможно отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, снижение амплитуды зубца Т в тех же отведениях.

Программа обследования

• 1. ОА крови, мочи.
• 2. ЭКГ.
• 3. Рентгеноскопия, рентгенография сердца и легких.

Пример формулировки диагноза

Рак средней доли правого легкого. Спонтанный правосторонний пневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.