Экстренная медицина

Появление местного обезболивания, не вдаваясь в глубокую древность, следует связать с открытием кокаина В. К. Анрепом (1880) и Коллером (1884) и возможностью его инъекции благодаря ранее предложенной Wood (1853) полой игле для введения лекарственных средств в ткани.

Русские, офтальмологи на основании данных, полученных В. К. Анрепом, стали проводить глазные операции, пользуясь кокаиновой анестезией [Кацауров И. Н., 1834; Захарьевский А. К., 1884].

А. И. Лукашевич (1886) установил, что инъекция кокаина вызывает обезболивание не только в месте введения, но и в области разветвления нервов, подвергшихся кокаинизации при инфильтрации окружающих их тканей. Это дало ему основание использовать эту методику при операциях на пальце, вводя кокаин в область его основания. Так было положено начало так называемой проводниковой анестезии пальцев, носящей имя Оберста (1888), хотя он предложил этот метод на 2 года позже.

Местное обезболивание с помощью кокаина разделилось на инфильтрационную анестезию, развитие которой обычно связывают с именами Реклю и Шлейха, и проводниковую, активно разрабатываемую Брауном.

Однако еще в 1887 г. русский хирург А. В. Орлов использовал для местного обезболивания 0,25—0,5% раствор кокаина.

Н. Д. Монастырский (1887) сообщил об успешном применении инфильтрационной анестезии кокаином при брюшных и других крупных операциях.

Предложение Брауна (1900) вводить вместе с кокаином адреналин расширило возможности местной анестезии, значительно снизив всасывание кокаина в кровяное русло.

Развитию местного обезболивания в России активно способствовали проф. В. А. Ратимов и его ученики, в первую очередь Р. Р. Вреден, описавший свой метод использования 1% раствора кокаина. При вмешательствах на органах брюшной полости Р. Р. Вреден добавлял к кокаиновому обезболиванию введение морфина и успешно проводил операции гастростомии, гастроэнтероана-стомоза, грыжесечения и аппендэктомии. В своей выдающейся работе «О местной анестезии в брюшной хирургии» (1901) Р. Р. Вреден опроверг мнение Реклю о трудности проведения операций под местным обезболиванием в брюшной полости. Подводя итоги своим наблюдениям, Р. Р. Вреден писал: «...кокаин заслуживает более широкого применения, чем до сих пор в России, и местная анестезия, где она применима, бесспорно, предпочтительнее общего наркоза».

Тем не менее токсичность кокаина задержала развитие местного обезболивания. Согласно сборной статистике Мангейма, из 200 больных, оперированных под кокаиновой анестезией, умерло 16. Местному обезболиванию с помощью кокаина трудно было конкурировать с наркозом эфиром или хлороформом. Однако опасности и осложнения, связанные с несовершенным методом общего обезболивания, направляли исследователей на поиски менее опасных местноанестезирующих средств. Открытие новокаина Эйнгорном (1905) ознаменовало начало нового плодотворного этапа в развитии местного обезболивания. Новокаин быстро завоевал симпатии хирургов, оперирующих под местным обезболиванием, из-за малой токсичности, достаточной обезболивающей силы и стойкости при стерилизации. Он получает самое широкое распространение и быстро вытесняет кокаин из арсенала обезболивания.

Применение новокаина значительно улучшило результаты спинномозговой анестезии, предложенной Биром в 1898 г. Программный доклад о спинномозговом обезболивании сделал на VII Съезде российских хирургов в 1908 г. И. К. Спижарный. Обсудив имевшийся к тому времени опыт, автор доклада признал этот метод недостаточно научно обоснованным и более опасным, чем эфир и хлороформ. В дальнейшем спинномозговая анестезия стала применяться более ограниченно: при операциях в области таза, на нижних конечностях, на кишечнике, в оперативной гинекологии и урологии, а некоторыми хирургами и в верхней половине брюшной полости, конкурируя с наркозом и местным новокаиновым обезболиванием.

На VIII Съезде российских хирургов И. К. Спижарный  сообщает о весьма благоприятных результатах операций под местным обезболиванием раствором новокаина. Под местным обезболиванием уже были проведены операции в брюшной полости (наложение желудочно-кишечного соустья, вмешательства на печени и желчном пузыре), на почках и мочевом пузыре. В 1909 г. И. К. Спижарный опубликовал работу «О местном обезболивании», где, оценивая местное обезболивание при операциях на органах брюшной полости, пишет: «Техника этого метода не так проста, но зато дает возможность избегать рокового процента смертности от общей анестезии».

Местное обезболивание находит все большее число сторонников среди земских хирургов, отдающих явное предпочтение этому методу перед наркозом,- проведение которого было особенно сложно в сельских условиях маленьких больниц. В 1912 г. вышла в свет монография А. Ф. Бердяева «Местная анестезия». В ней автор подытоживает накопившийся к тому времени большой клинический опыт по применению местного новокаинового обезболивания, выступая активным сторонником метода. В эпиграфе к своей книге он пишет: «Где достижимо местное обезболивание, там недопустимо обезболивание общее». Об этом периоде образно писал А. А. Зыков в своей монографии (1954): «Местное обезболивание позволяло хирургу периферии освободить лишнюю пару рук, обойтись без наркотизатора, которых нет или их мало. Хирург становился полным хозяином операции. Не было чувства зависимости от удачи или неудачи наркоза. Производство самой операции, как и обезболивание, находилось в одних и тех же руках».

Наряду с местной инфильтрационной анестезией развиваются способы регионарного обезболивания. Большую роль сыграла монография В. Ф. Войно-Ясенецкого «Регионарная анестезия» (1915), в которой автор обобщил многолетний опыт по применению этого вида местного обезболивания. Автор с увлечением писал в своей книге: «Я не ошибусь, если назову регионарную анестезию наиболее совершенным методом местной анестезии».

Применение инфильтрационной и регионарной анестезии новокаином в различных областях хирургии оказалось не всегда одинаково эффективным. Больше всего неудач обезболивания было при операциях на органах брюшной полости, поскольку обезболивали лишь брюшную стенку, интраабдоминальной анестезии еще не существовало.

В 1912 г. Финстерер предложил брыжеечную анестезию. Существо его метода заключалось во введении новокаина в основание брыжейки, при этом прерывается проводимость нервов, идущих к органам. Однако сам автор, хорошо понимая, что при этом остается чувствительной брюшина, покрывающая заднюю стенку живота, оставил свой метод и стал применять для обезболивания внутрибрюшнополостных операций паравертебральную анестезию, предложенную ранее Левеном и Зельгеймом. В дальнейшем паравертебральная анестезия не получила распространения из-за ее сложности и ненадежности (необходимость многих болезненных уколов, неточность в определении их места, близость спинного мозга).

В 1913 г. Браун предложил для обезболивания операций, производимых в малом тазу через нижнюю лапаротомию, парасакральную анестезию. В 1918 г. Кап-пи сом осуществлена задняя анестезия чревных нервов, получившая название спланхниковой анестезии по Каппису. Трудность ее проведения (сложные манипуляции иглой, вколотой сзади под XII ребром с риском повреждения нижней полой врны) мало способствовала распространению этого метода. Менее опасным и более надежным оказался метод передней спланхниковой анестезии, предложенный Брауном. Он осуществляется при вскрытой брюшной полости для операций на органах ее верхнего этажа. Американский хирург Фар (1920) предложил сложную методику обезболивания органов брюшной полости после ее вскрытия путем введения 1% раствора новокаина в определенные места брыжейки и ретроперитонеального пространства. Они выявляются при определенных положениях больного на столе.

Таким образом, операции на органах брюшной полости надежно не обеспечивали ни один метод местной анестезии. Английский хирург Герцгер (1928) в своем руководстве по местной анестезии писал: «Операции на стенке живота, включая все грыжи, теперь можно сказать окончательно принадлежат области местной анестезии; операции же на содержимом брюшной полости определенно относятся к области общего наркоза. Главные затруднения при выполнении местной анестезии зависят от болезненности, наступающей при тракции органов, в особенности пораженных воспалительным процессом, или находящихся по соседству с таковым».

Два десятилетия после открытия новокаина местное обезболивание шло по пути не только совершенствования инфильтрационного и проводникового методов, но и их сочетания в наиболее сложных областях хирургии, в частности, в хирургии органов брюшной полости. Однако, несмотря на несомненные успехи в разработке этих методов местной анестезии, ее применение далеко не всегда могло обеспечить достаточное обезболивание при обширных брюшных, грудных и урологических операциях. Конечно, в то время несовершенному местному обезболиванию было трудно конкурировать с ингаляционным наркозом при этих вмешательствах.

А. В. Вишневский приступил в 1922 г. к разработке нового метода местного обезболивания с «твердым намерением», как он писал, «найти способ во что бы то ни стало избавиться от необходимости пользоваться общим наркозом», дававшим тяжелые, смертельные осложнения.

А. В. Вишневский решил разработать на основе инфильтрационной анестезии такой метод местного обезболивания, который позволил бы хирургу безболезненно оперировать на любых тканях и в любых полостях человеческого тела. По принятому в то время методу инфильтрационной анестезии обезболивающий эффект наступал лишь после диффузии введенного раствора анестетика, что требовало от хирурга выжидания перед нанесением разреза. Для лучшего обезболивающего эффекта хирурги применяли обычно концентрированные растворы, нередко токсичные. Однако и выжидание, и использование высококонцентрированных растворов анестетика не избавляли от болевых ощущений из-за травмы перфорирующих глубжележащих нервных стволов. Все эти недостатки местной инфильтрационной анестезии препятствовали ее применению в большой хирургии. А. В. Вишневский разработал метод инфильтрационной анестезии, обеспечивающий прямой контакт анестезирующего вещества с нервом — метод тугой инфильтрации тканей. Нагнетаемый под давлением анестезирующий раствор продвигался по анатомическим футлярам и фасциальным щелям человеческого тела. Этот метод был назван «методом ползучего инфильтрата».

Метод тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому отличался от обычной инфильтрации тканей обезболивающим раствором по ходу их разреза по методу Реклю—Шлейха, когда путем множественных инъекций все слои и ткани пропитываются раствором анестетика; анестезия наступает не скоро. По методу А. В. Вишневского раствор новокаина, нагнетаемый из одного-двух вколов иглы, проникал в футляры, межфасциальные промежутки и щели, в межклеточные пространства, образуя обширные новокаиновые пласты. Раствор новокаина, распространяясь по футлярам, под фасциями и другими оболочками, как бы сам «находит» нервные ветви и окончания, омывает их, вызывая немедленное обезболивание.

Послойные анестезия и разрез тканей осуществляются по методу А. В. Вишневского также своеобразно, не совпадая с обычными представлениями о послойной инфильтрации тканей. «Здесь в какой-то момент, — пишет А. В. Вишневский, — мы расставались с системой множественных уколов, наносимых в близких расстояниях один от другого, и переходили к системе нагнетания раствора под давлением из одного-двух уколов, сделанных иногда на большом расстоянии для закладывания широкого пласта раствора в тканях».

В созданном А. В. Вишневским новом методе обезболивания способом ползучего инфильтрата были объединены положительные стороны как обычной инфильтрационной, так и проводниковой анестезии и устранены их основные недостатки: необходимость выжидания и поисков нервных стволов.

Сочетать инфильтрационную анестезию с проводниковой пытались значительно раньше А. В. Вишневского. Так, еще в 1898 г. Р. Р. Вреден предлагал инфильтрировать кожу обезболивающим раствором, а затем вводить его по окружности операционного поля для обезболивания всей области операции в глубину. Такое «смешанное» обезболивание было несовершенным. В методе А. В. Вишневского выявилась еще одна положительная сторона: «гидравлическая препаровка» тканей, облегчающая хирургу проведение операции в сложных анатомических условиях. При многих операциях тугой ползучий инфильтрат, разрыхляя ткани и сращения между органами, бережно отодвигает их друг от друга.

Используя метод ползучих новокаиновых сливающихся инфильтратов в хирургии брюшной полости, А. В. Вишневский получал надежную анестезию всех органов, не ограниченную брыжейкой, а распространяющуюся в область забрюшинного пространства. При этом тракция органа была безболезненной, а сам орган как бы выпячивался в рану новокаиновым инфильтратом в за-брюшинном пространстве. Чтобы закончить разработку метода местного обезболивания, А. В. Вишневскому было необходимо преодолеть последнее весьма серьезное препятствие — опасность интоксикации при введении большого количества анестезирующего раствора при многих обширных операциях. Он предложил введение слабого, 0,25% раствора новокаина, не вызывающего токсических явлений.

Однако предстояло затратить массу труда, упорства и энергии, чтобы доказать ценность метода и внедрить его в практику. Об этом образно пишет ученик А. В. Вишневского А. Н. Рыжих: «Надо было обладать глубокой верой в свое дело и качествами воина, борца за идею, чтобы отразить многочисленные возражения и обвинения, выдержать насмешки и порицания и выйти из этой борьбы победителем».

С 1925 г. А. В. Вишневский публикует ряд статей, освещающих различные стороны его метода и отражающих опыт автора по его применению во многих областях хирургии. В 1932 г. выходит книга А. В. Вишневского «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата». Он писал «Моя методика разработана в таком виде, что она может быть перенесена в каждый данный момент в любой глухой угол нашей обширной страны. С ней можно спасти жизнь больному и в блестящей операционной культурного центра и на простом деревянном столе, освещенном керосиновой лампой». К 1929 г. местная анестезия становится основным видом обезболивания в нашей стране. Через 5 лет после выхода в свет книги A. В. Вишневского, способствовавшей еще большему распространению его метода обезболивания среди хирургов.

B. С. Левит (1937) писал: «мы позволим себе сказать, что метод Вишневского вывел большую хирургию из стен клиники и крупных больниц в мелкие периферийные больницы, потому что, овладев этим методом обезболивания, периферийные хирурги получили возможность производить большие операции».

Распространению и развитию местного обезболивания по Вишневскому в различных областях хирургии способствовали многочисленные его ученики и последователи: Г. М. Новиков и П. Н. Лебедев, И. В. Домрачев, Н. Ф. Рупасов, Г. А. Рихтер, П. Н. Маслов, И. С. Вен-гловский, 3. В. Файнштейн и др. Оценивая значение местного обезболивания по А. В. Вишневскому, И. С. Жоров писал в 1951 г. «местное обезболивание по методу А. В. Вишневскому, получившее признание в СССР и за рубежом, является одним из самых распространенных и доступных методов обезболивания в Советском Союзе».

Интересно отношение некоторых зарубежных хирургов к этому новому методу обезболивания. В книге о местной анестезии, выпущенной в 1932 г. в Буэнос-Айресе профессором хирургом Альберто Ботьеррезом, приводится метод А. В. Вишневского во всех отделах хирургии живота: при операциях на желудке, желчных путях, кишечнике, почках, мочевом пузыре и пр.

В 1940 г. Adam сообщает об операциях, проведенных под местным обезболиванием по способу ползучего инфильтрата, в 1941 г. Clarke в статье «Вклад советской хирургии в военную хирургию» отмечает, что Вишневским была предложена новая техника местной анестезии и была доказана возможность применения ее почти при всех операциях, даже в условиях войны.

Огромный вклад в разработку и дальнейшее развитие метода А. В. Вишневского внес его сын, ближайший сотрудник и помощник, Александр Александрович Вишневский. Ему как главному хирургу фронта в Великую Отечественную войну довелось широко использовать и внедрять методы лечения раненых, разработанные А. В. Вишневским, в том числе и местное обезболивание. По данным А. А. Вишневского (1970), более 80% всех хирургических вмешательств у раненых и пострадавших на фронте было выполнено под местной анестезией по способу ползучего инфильтрата. Приводя эти цифры, А. А. Вишневский подчеркивает: «Чем разрушительнее средства массового поражения на войне, тем проще Должны быть средства оказания медицинской помощи. А что может быть проще в своей организационной основе, чем местная анестезия?».